昨天写了《灯笼病》的核心病机。今天试着分析下,这位医者所介绍的数则医案,其中最后一则医案来自介绍者本人。
这些医案共通的症状有:上焦觉热、肤感不热、夜晚更甚、眠睡欠佳、口舌不爽、渴不得解、脉势不起、舌质偏暗等。
医案一
郝某,女,72岁,建设街居民。1978年7月21日初诊。
患者于八九年前,曾胸痛、烦躁失眠,常感胸中如火燎,经某医院用链霉素及封闭疗法,胸痛渐除而失眠依旧。
【按】热郁于上焦,本应宣郁透热,却经抑制疗法,致热郁闭更深。正邪不争,症状暂伏。郁热并未得到解决,因而失眠不减。
1978年农历正月下旬,左胸肋又痛,再用前法治疗十余日则不效。4月8日赴南京鼓楼医院,做多项检查证明无癌变。4月11日返回,月底胸痛稍减,唯心中热不减,又觉口舌干燥起涎,两肩背亦觉火热。
【按】伏邪被引出,诱因不详,症状如前,但抑制失效,可见正邪斗争之剧烈。心胸、肩背、口舌,症状明显。
阅前所服方,大剂甘凉滋阴者有之,镇怯安神者有之;大剂苦寒石膏用至120g,黄连用至15g亦有之。其热始终不退。
【按】滋阴镇怯滞邪愈深,寒凉太甚遏邪更郁。
虽为久病,不现阴虚、阳虚之象。口唇舌质暗红,苔底白浮黄,舌前无苔欠津。脉滑软不数,体温不高。气息、语声如常人。主诉心里热,时臂热,扪之却凉,口干不饮。因心里热而神烦不寐,饮食尚可,二便通调。
【按】热入营血,气阴两伤,舌质已变。从正常的淡红转未暗红,代表邪热深入。热耗阴分,舌上欠津。热郁于里,不得外透,自觉热而扪之凉。热扰心神,故而烦不寐。饮食二便尚可,脏腑气分无大碍。
思年高久病,迭进寒凉,谅为虚火,权用甘温之剂以除“热”。
生黄芪15g,上党参10g,生甘草5g,当归身6g,制白术10g,广陈皮5g,春柴胡5g,木茯神12g,2剂。
【按】赵绍琴《温病论》里说,对于郁热,“单纯清不行,加上滋润,不行,你想说来个甘温除热吧,更错了!”,甘温除热不能随便用,赵老每天都见闻临床误用此法。
李东垣运用此法是什么社会背景?生灵涂炭、民不聊生、难以温饱,因而中虚乏运,清阳不升。
如今,摄入过剩是平常,感冒时,还得吃得更好。“营养足,好得快”,一天几个鸡蛋几杯牛奶外加鸡鸭鱼肉。其实临床上诸多腹胀水肿,正是因为蛋白摄入过多,当然这是另外的话题了。
赵老在治温病时,每每嘱咐要“损谷”,只吃蔬菜。几十年前尚且如此,何况条件更好的时下。
7月25日复诊:内热似乎减轻,口舌稍润,能睡一二小时。自又连服2剂,今舌部津液略增。甘温除热法既合,守方加油桂1.5g研细饭丸,汤药送服,意在引火归原。2剂。
【按】气阴皆伤,此方确能补益,口舌稍润。
7月28日三诊:初用甘温有效,续用则不效,并反复如前。主证仍为心里热,不眠,偶然合目则多梦,口中黏腻。怪病多由痰生,改以温胆汤加味。
【按】气阴虽伤,但病机在郁热。初能稍补,续用反致碍邪,症状不除,更添“口中粘腻”。
白茯苓12g,法半夏10g,广陈皮5g,陈枳壳6g,生甘草3g,鲜竹茹10g,陈胆星10g,酸枣仁10g,3剂。
8月2日四诊:除两肘臂时有热感外,心里热甚微,精神较前安定,无干扰时可熟睡半夜。嘱再服2剂。
8月5日五诊:疾苦一如既往,悲忧不已。
【按】此温胆汤加减只是稍解前方所致之滞腻。虽有行气清热成分,仍偏离核心病机。
疑“脏躁”“百合”之证,用甘麦大枣汤合生脉散之剂,如石投水。
【按】生津养阴气血两补,郁热不得解。
考血府逐瘀汤所治症目,有“心里热(身外凉,心里热,故名'灯笼病’,内有瘀血。认为虚热,愈补愈瘀;认为实火,愈凉愈凝,二三付血活热退)”及“胸痛”“瞀闷”“夜睡多梦”“不眠”“夜不安”“晚发一阵热”等,此人兼而有之。其唇舌暗红,可视为瘀血外候,遂用其汤。
全当归10g,生地黄10g,桃仁泥12g,川红花10g,陈枳壳6g,生赤芍6g,生甘草6g,白桔梗5g,川芎片5g,川牛膝10g,春柴胡3g,3剂(头煎分2次服,日尽1剂)。
8月15日六诊:心里热基本消除,也可安睡四五个小时。云自得病以来,从未有如今之大效。视唇舌暗红未转,臂肘微“热”。与血府逐瘀汤2剂,隔日服1剂。
9月4日七诊:睡酣食美,宿疾全瘳,并可辅助家务劳动。
【按】活血凉血宣郁清热,血府逐瘀汤守方为时一个月,症状得除。
医案二
王某,男,年近40岁,在生产队驭马车。
就医时,自诉罹病2年有余,胸烧似火,胃热如焚,常露胸袒腹,不分冬夏,得凉风则感舒适,虽严寒夜眠,胸膺亦不欲盖被覆衣。曾服中药200余剂未效。
【按】可见郁热较盛,有喷薄欲出之势。
患者抑郁寡言,自诉口干咽燥,不欲饮水,每手黄昏时微热,烦躁,余无异常。阅前医处方数10张,多以肝胃郁热论治,亦有按阴虚内热或气虚血亏施治者,均未获效。
【按】前医的思维,仍限于脏腑气血层面的虚实。
忽忆王清任云:“身外凉,心里热,故名灯笼病,内有血瘀。认为虛热,感补愈瘀:认为实火,愈凉愈凝。”恍悟前医诸方未效之由。
诊之脉见细涩,望之舌质黯红,面色黄黑。断为病在血分,血瘀化热。寐不欲覆被,夜眠不安,口干咽燥,乃血分之热上扰所致;热郁于营中,故饮水不多;郁热阻于胸隔,故喜露胸袒腹,遇凉则适。脉证合参,均属瘀血内着,郁热不宣之征。
【按】五则医案里,这位医者的分析已渐趋明朗。脉、舌、色,均指向邪热深伏。热郁营中,损耗阴液,致燥热生,然非气分,饮水不解。
遂试投血府逐瘀汤2剂,服后几无变化。
【按】这里就体现了明确病机的重要性,医者虽分析已近到位,然仍拘泥方证对应之血府逐瘀,实则并未完全明了病机之具体。此病人。“郁”、“热”之间,显然“热”更甚,“郁”较轻。因而清热凉血药应加量或加味。
想系药量过轻,遂按原方加重赤芍、川芎,倍柴胡、桔梗用量,症状略获减轻。再诊时复加丹皮、焦栀,嘱连服数剂。时隔数日而来,病情顿减,十去七八。
【按】丹栀加入后,明显改善。
其后续进原方约20余剂,抑郁已解,胸热尽除,夜寐安适,精神情绪正常,诸症悉除,停药后,病未复发。
医案三
患者,男,72岁,自诉病10余年,心中烦热,而旦全身阵阵烘然而热,上冲牙齿,夜间尤甚,可是接触身体并不热,反略有凉感,每到夜晚难以入眠,大便稀薄,两胁胀痛感。
【按】大体症状如前两例,但大便稀薄,结合下文的舌象,可见气分亦有湿滞。
屡次服用滋阴清热药没有明显好转,但每次服舒肝丸自觉舒适,其他症状末见起效。望其舌苔薄黄,舌质暗红,切其脉沉弦而数。师从吴老诸生,见此患症状,皆诊为肝阴虚内热,可一贯煎愈之。
【按】舒肝丸(川楝子,醋延胡索,酒白芍,片姜黄,木香,沉香,豆蔻仁,砂仁,姜厚朴、陈皮,麸炒枳壳,茯苓,朱砂)只能稍解气分层面的气滞湿阻,且成分偏辛热温燥。
舌脉皆呈郁热状。魏玉璜的一贯煎,滋阴为主,与此不合。
吴老处方为:柴胡、赤芍、桃仁、红花、川芎、生地、枳壳、桔梗、牛膝、当归、青皮、竹叶,两剂,水煎服。
【按】血府逐瘀汤,再加青皮竹叶,顾及气分湿热。
诸生见此方药,知非一贯煎,皆惊愕,百思不得其解,遂问之所以然。先生笑曰:“如阴虚为何滋阴药不解?盖非也,此证似肝肾阴虚内热,肝气不舒所致,但用药不效,必另有缘故。'身外凉,心里热,故名灯笼病,又称心里热。此病虚热者愈补愈瘀,实火者愈凉愈凝,可服三两剂活血方热便退去。”该男患服药两剂症状大为好转,四剂后证愈。
医案四
1955年春,住昆明市华山南路一魏姓老太太,年60余,求余为之诊疗。自诉患胸中烦热证已一年。诉胸中如盆火焚烧,虽饮凉水亦不减。曾服寒水石、生石膏、羚角、犀角、牛黄清心丸、紫雪丹等寒凉清火解毒类药,热皆末解。
【按】热入营血,尤须透热转气。这里的误治,正符合赵老所说的,不得断然径用清热凉血药。
医者以引火归原法疗之,亦未奏效。余诊之脉大迟涩,无热象之脉;触其肌肤,亦无热,体温不高,其舌质紫色不泽。
【按】引火归原法的问题,与医案一如出一辙。
要注意这里的脉象,医案二里是“细涩”,医案三里是“沉”,这里是“迟涩”,都不能看作虚象,而是邪伏郁阻之象。体温舌质等,上文已有分析,不再赘言。
忆《金匮》之言“病者如热状,烦满,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之”,而思其病因病机即阴伏:因热邪伏于经络,血瘀阻滞,热瘀互结。
【按】仲景的《伤寒杂病论》,虽未曾专门论述温病,但诸多医理,却是相通的,留待之后细细研读再分享。
此瘀血,是热郁于血,并非实结。
《医林改错》中亦列此病,名之“灯笼热”,乃血府逐瘀汤证之一。王清任谓服此方可“血活热退”。
遂按原方处之。药用:当归、生地、赤芍、红花、柴胡、枳壳、桔梗、川牛膝各10克、桃仁12克、川芎、甘草各7克。水煎服。
患者连服两剂,烦热顿除。
医案五
乙某某,男,41岁。2021年4月17日初诊。
主诉:早上醒来胸口有一团火的感觉5年余。
病史:自觉早上醒过来胸口有一团火的感觉,这种感觉要持续至刷完牙、洗完脸。平素入睡较慢,眠浅,近来易醒,醒后不易入睡。怕热,手脚心出汗,手比较凉。平时工作强度较大,大便调,纳可。唇紫,舌苔薄浅黄腻,有舌缨线,脉沉弦。
【按】除了与前案相通之处外,这里还提到了“手脚心出汗”,是为阴经湿热郁蒸。唇紫是邪入血分,舌苔显示气分也有湿热。
处方:柴胡9g,赤芍9g,炒枳壳9g,甘草3g,当归9g,桃仁9g,红花9g,桔梗6g,川芎9g,牛膝9g,生地黄12g,7剂。
2021年4月25日二诊:服药4剂后胸口一团火的感觉好转,目前已减轻了一半。
后以血府逐瘀汤加减,服至5月29日基本康复。
【按】不知具体如何加减,从首方来看,用的是原方,药味剂量,看不出侧重所在,另,未明确兼顾气分之痰湿。
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