三个月前我写了一篇《桂枝汤》,当时有一位网友给我发消息,意思是说丁甘仁外感热证也用桂枝。感谢过这位网友热心提供的信息后,这件事儿我其实一直都搁在心里。
虽然至今尚未阅读丁甘仁的书籍,但在过去几个月的学习和思考过程中,我始终在琢磨这件事儿,且最近隐隐约约感觉到,离答案越来越近了。
最终触发撰写本篇的,是一则来自明代万密斋的医案。巧的是,本号第一次写探索类文章《牛黄清心丸》,其主角也是万密斋。这两日刚读完一本小册子《李克绍医案讲习录》,书中前半部分收录李老摘选的古代医案,后半部分是李老本人的医案。
前半部分的古代医案,主要来源于《续名医类案》,就我个人感觉,医案平均质量不高(当你读过顶尖医家的个人医案集之后)。但其中一则来自万密斋的医案,水平还是比较突出的,不愧是被康熙追封为“医圣”的医家。这则医案如下:
手段很厉害吧。郁热灼伤血络而鼻衄,先外治救急以止血。再以汤药泻火,釜底抽薪,气机自降,不再上逆。而后,无形之余热,仍欲向外透解。火郁发之,以桂枝汤黄连解毒汤白虎汤,实际是三汤合并,清透散热,汗出而解。
这里万密斋就用到了桂枝汤。李克绍在其后的按语中写道,可以用“三黄石膏汤”,其成分为:石膏、黄连、黄柏、黄芩、香豉、栀子、麻黄。既有三黄石膏栀子清郁热,又有麻黄豆豉透表开闭。
此三黄石膏汤,我在《葱白》一文中提到过,蒲辅周临床用此汤治疗肺炎,可视为麻杏石甘汤类方。
话说回来,李老的建议当然靠谱,那么在万密斋的医案里,是什么充当了麻黄豆豉的开闭透表作用?如果用了桂枝汤全方的话,答案是桂枝生姜,如果未用全方,那么至少是桂枝。
先让我们转向更古的时代。
张仲景书中,可进行加减而用于治疗温病、同时具有桂枝这味药的,我大约找了几个,分别是:
1、大青龙汤:麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏
2、小青龙加石膏汤:麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子、石膏
3、白虎加桂枝汤:桂枝、石膏、知母、粳米、炙甘草
4、木防己汤:木防己、桂枝、石膏、人参
这些方子未必定有麻黄,但一定同时有石膏。伤寒郁热在里,表闭重,里郁相对较轻,因而一般仅用一味石膏;温病相反,即便有表闭,也是郁热重,表闭轻,因而若温病用这些方,清郁热与开表闭的比例,要与伤寒相反。
那么问题来了,温病很多时候压根没有所谓的表闭,气机被内郁之热或内滞之湿所阻,无法达表。也就是说,自内闭郁。
这时候,若是气机闭郁较重,仍需要开闭,在温病派较为成熟之前,人们大多用的仍是麻桂。这时候不能将桂枝的作用理解为散寒或解肌,而是宣通和开闭。
叶天士,绝少用麻黄,在运用大小青龙时,保留桂枝,以代替麻桂之组合,可见叶天士在这里使用桂枝,亦为宣通。
另外,桂枝白虎汤是叶天士的常用经方,他说此方用桂枝“辛甘温之轻扬,引导凉药以通营卫”、“宣通营卫”。
轻扬、宣通…此方叶天士是把桂枝当卫分药在使用。后来的吴鞠通对此,就完全用温病语言来总结了:“以桂枝一味,领邪外出,作向导之官”。
我们对比《伤寒金匮》中的白虎汤和白虎加桂枝汤(温疟方)条文,前者脉浮,后者脉如平,前者仅用白虎,后者加上桂枝。这其中值得玩味的区别就在于,脉象说明了什么。
前者脉浮,热势已达表,且源源不断地,自内而外透散,汗出,此证没有闭郁之象;后者,身觉热却脉如平,疟又意为散热不畅,因而寒热往来反复,可见热郁较深,闭阻较重,才需要加一味桂枝,以宣通开闭,清热的同时,不凝滞气机之外达。
上述两方在温病的运用中,若有些人郁闭较重,或者自身素体阳气较弱,无力达表,如何使热外有出路,不至于清而不透,就需要在使用白虎的同时,加“领邪出卫”的药。
桂枝就是曾经的主要选择,两千年期间,不断有人使用,比如万密斋,比如叶天士,比如网友提到的丁甘仁。
作为温病学家远绍的前辈,刘河间开始有意识地找寻其它宣通药以代替桂枝。在他的防风通升散中,虽然没用桂枝,但防风、川芎、麻黄、荆芥的组合,其开闭的力量不输于传统的麻桂。
后来的温病学家们用的,除了风药如荆芥薄荷外,开闭的第一梯队,主要是豆豉和葱白,偶尔用麻黄;第二梯队,辛凉清轻以疏卫的,如连翘银花等。正如上文提到的,温病与伤寒的主要矛盾相反,外闭不如伤寒重,郁热又比伤寒盛。
因此这些都已能满足临床需要,一般也就不再用伤寒色彩过重的桂枝了。只有苦寒误治,气机被凉遏的情况下,桂枝才有用武之地。
赵绍琴将“凉遏”分为四个等级,在第三第四等级时,桂枝都是常用的“解药”。
《卫分神昏》一文提到的演员陈某,赵老就是用桂枝等药以宣通气机,但假如事先知道陈某是被二十丸安宫牛黄丸给冰伏的,那么首剂便会用重味,一定能治过来。虽然用量轻了,但仅两剂,病人便从4度昏迷减轻到2度昏迷。
可见桂枝宣通寒凝的力量是很大的,而它之所以力大,仍是因其振奋了阳气,人体因而能更为有力的祛邪。
只是,一体两面。桂枝宣通力量很强大,但不能忘了,它同时会助邪热。如果不善于配伍,还是不要轻易在常规的温病治疗中,使用桂枝,因为其它手段已足矣。
徐灵胎有一则治疗中风的医案,用的就是千金小续命汤,不过他去掉了桂枝附子,另加了大黄。加大黄,在全方调整经络气机之外,通降躯体整个儿气机;去桂枝,是因此方疏通经络的风药们已足够,而桂枝对于该案病人只会助长内热。
须用则用,不必用则不用,不该用则更不用。对于桂枝,我们仍然应该是这样的态度。
最后,我找来丁甘仁医案的电子版,简单查找了下,发现他用桂枝的几则温病医案中,如同本文提到的所有古人一样,都同时使用石膏,只不过丁甘仁习惯用熟石膏。它们另有的共通之处是,都有“寒”感,不论是“背寒”还是“寒热”,可见气机是有郁闭的。石膏清热,桂枝开闭,是自仲景开始便使用的千年手法。
也许早有人就此论述过,但以上是本人这一路学习的心得体会。谨以此篇,回复那位网友。
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