除非你专职温病临床工作，否则很有可能，一生都碰不到营血证。
事实上，很多人误以为是营血证的，实际仍是在卫气分。如昨天的《王孟英医案》，看起来很严重，热势不退，目闭鼻塞，耳聋肢搐，不言语不饮食，但王孟英提醒说，这仍然属于气分顺传，不能用营血药。
这也正是为什么我们极少碰到营血证，却仍然要学的原因：不要误用营血药。
除了尚未到达营血，不能用营血药之外，即便已达营血，也不是就能使用营血药。郁热之所以羁留营血而不得外达，无非是因为气机不畅，气不达则热不达。
这种气机的阻碍，既有来自于营血内部，亦有来自于营血外部。
来自营血外部，如三焦湿热阻遏，如过用寒药致凉遏，如卫气热盛不及外达而逼入营分，等等，都须以解外部为主。如《清热药不清热》中的叶天士医案、赵绍琴医案；如《卫分神昏》中过用寒凉致4度昏迷的病人；如气营两燔。
你可以看到，虽然年幼的病人已神昏抽搐，虽然半百之病人已舌焦昏沉，叶天士和赵绍琴仍用三焦宣透法；虽然4度昏迷，赵老仍用辛开散寒药；虽然营分被灼，仍主用疏卫清气，冀热达表。
卫气分的阻碍，还包括食滞、腑实等等。当卫气分的阻碍清除后，营血之热才能随气机转畅而外透。这种情况下，专用营血药，只会滞碍气机，百害无一利。
来自营血内部，如阴分耗伤，瘀血阻滞，痰瘀阻络，郁热动血，等等。这时方能以营血药为主，解决营血内部问题，清热养阴凉血活血滋阴，但仍须顾及透热转气，适时地有针对性地，佐用卫气分之药。
若营血内外阻碍兼俱，则两者兼顾，但仍须在不同阶段有不同的侧重。
现在让我们来看一则王孟英的医案，看看他是如何透转营血之热的。
初起就入营血，要么是伏气温病遇感而外发，要么是素来阴虚体质不耐热邪。本案病人素体阴虚，加上过劳与情志化火，抵御不了温邪，初感不经卫气，即陷入营血。
这里的舌赤，应该为绛色而无苔，这是营血证必见的舌象。
脉数，热盛，涩，血液已流动不利，热灼营血，血中津液耗伤，血液粘稠而流动受阻。
因已呈现营血证，王孟英说此非善证。
王孟英虽未明列药方，但我们可以从吴鞠通的“清营汤”探知一二。清营汤组成为：犀角、生地、元参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘。犀角地黄元参麦冬丹参，清营；竹叶心黄连银花连翘，凉卫。
清营，解决营血内部；凉卫，疏散营血外部。以清透营血之热，转出外达至卫气分。
素有阴虚再加热入营血，药力仍不及。出现了热闭心包之神昏妄言，热扰清窍之耳聋目赤，热盛动血热迫液出之自利红水。
王晋三，即王子接，是叶天士的老师，对叶天士影响很大。他有一部《绛雪园古方选注》，这里的犀角地黄汤就是此书所收录的一张古方，并非是为大众所熟悉的另一个犀角地黄汤。
此犀角地黄汤，组成为犀角、连翘、生地、甘草，营血药，加一味透热转气药，连翘。王晋三说犀角地黄，走心经专解营热，连翘散客热，此方专治温热入络，舌绛烦热。
王孟英列出的药味并非是一张方子的组成，而是十几剂出入加减的。我们看下这些成分在解决什么问题。
犀角、生地、知母，凉营养阴；连翘、银花、竹叶、栀子、石膏，清解卫气；贝母、花粉、竹沥、竹茹、凫茈、海蜇（后两味即雪羹汤），清化痰热。
王孟英在同时着手于清除营血内外障碍，不断地引领郁热外达。
十多天，终于量变迎来了质变，舌上忽然布满秽浊垢苔，王孟英虽未明言，此时舌色应该也已脱离绛色了。赵绍琴说，营血证，出现舌苔，即为营热外透、胃气渐复之象。
我们知道，舌苔是胃气蒸腾于上敷布舌面而呈现的。营血证，热本耗气，同时，阴分载气，阴耗则气亦耗。如今阴液渐补，同时阻碍得除，周身气机得以流转畅通，舌苔亦重新显现。
气机得展，郁热外透，秽浊外露，加上手冷面汗，大家看了以为病人快不行了。
孟英曰，生机也。阴虚而热邪深入，予一以清营凉卫之法，服已逾旬，始得营阴渐振，推邪外出，乃现此苔。惟本元素弱，不能战解，故显肢冷，而汗仅出于头面，非阳虚欲脱也。
想不到孟英却说，这恰恰代表生机！生死之转折点，医者心里最清楚。
阴分得养，障碍得除，深入营血的郁热，终于得以被推出，呈现此苔。阴分素弱，无战汗之源，因而只寒战不彻汗，仅诸阳之会的头面部出汗，这可不是阳虚欲脱之象，而是郁热外达。
气机转畅后，可主事养阴兼清余热了。
郁热已外达，汗收热退；气机已完全敷布卫表，苔花肢温。
余邪已尽，滋填肾阴善后，以弥补此次热病所消耗的阴分，亦多少纠偏向来的阴虚体质。
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