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出来混,迟早是要还的
熙越
>《待分类》
2023.07.25 上海
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这是在重新细读王孟英医案,以及回顾我之前接触或处理的诸多case时,脑海里蹦出来的一句总结。
当初,没能解的表,没能散的热,没能宣的肺,没能化的痰,没能祛的湿,没能泻的腑,没能化的瘀…并不会无故消失,之后仍须面对和处理,而且随着时间的推移,处理的难度复杂度时间跨度以及排邪反应等,都将呈以数倍乃至几何级的增长。
孟英的相关医案,今后我会慢慢总结,这里主要例举几个身边的case,分短期中期长期三例。
一、短期
(小Mi)
我在
《辨证论治是迷信》
一文中有提到,她在那段咳嗽的日子里,狂搜相关的
中外
医学资料,可见这咳嗽有多磨人。
她在咳嗽中期之前的那几天,我刚好在外地办事儿,顾不上细细跟进。听说她外感遗留咳嗽,我便建议她严格忌口。过去二十年来,她每天跑步锻炼,体质一向非常好。因而我认为,只要做到暂时不碰不恰当的饮食即可,运动本身就是很好的宣肺药了。
但我只嘱咐了荤食和甜食,小Mi常年喝冰水,运动后喝得更多,这是我一开始疏忽的。此外,她听取家人朋友的建议,服用了几日一种清热解毒的中成药。期间咳嗽不但没好,反而更严重了。
接着服用了当地超市买的药食同源的传统咳嗽药,主要配方不错,但忽略了最关键的“剂型”为syrup,即糖浆。她说喝完觉得喉咙粘腻有痰。之后又转为服用美国的一种止咳化痰药,她后来搜索相关论文发现,其止咳和化痰成分,相矛盾,事实上也确实既没有止咳也没能化痰。
如此过去差不多两周,这时我终于腾出手来,把她这来回细想了下。整个过程,可以说“屡经误治”,冰水、寒凉中成药,可视为凉遏气机,致邪结邪滞。甜腻之剂,又加重了生痰和滞气。西药可能无功无过,但必定会因延误时间而致迁延胶结。
此时她主要症状为,每日间歇性地暴咳一阵,直到咳出黏痰来,才停歇,影响到生活。我给予的方案,仍是严格忌口,这次包括冰饮,以及一味枇杷叶煮水,一开始放少量生姜片,接着去姜,一整天喝这个水。在这个期间她仍咳嗽咯痰,再咳嗽再咯痰,大约有一周多时间之后,再慢慢平息。
她几次问过我,为什么会有这么多痰?像是咳也咳不完似的。但每次咳出痰就会消停舒服。
其实古人的医案里,不止王孟英的,都有诸如“吐痰数升”的治疗记录,往往是经过针对性治疗后的排邪,且是整个恢复过程中重要的转折点。如果你质疑“数升”是夸张说法,那么范文甫书中记录过他常用的吐痰法,说病人往往吐出“五六大碗痰涎”。
如此相较的话,小Mi的咳痰量就显得很渺小了。至于为什么,在感冒阶段,没能妥善处理,没能解表宣肺化痰,咳嗽出现后,又经过诸多失当的处理,致肺气受阻,痰液阻滞。后来的咳痰,是在完成曾经未完成的“活儿”,只是,若初起就完成,其用时用力用药皆可轻巧得多。
二、中期
(
《两个中成药完成的救逆》
)
这是两年前的一个case了,具体可参阅当时情况。老人之前已经过两三个月的各种误治,主要都是“凉遏”这个方向的。我接手处理的刻下,已没有咳嗽症状,但嗓子难受有异物感。
在服药后,先重新出现咳嗽,接着陆续咳痰将近一个月。在这期间,人越来越舒服,初起的怕冷和腹泻等症状也都消失。直致最后无痰咳止,停药。
这也是在外感过程中没能得到正确治疗的后患。与短期的小Mi区别在于,
表面症状已经转移到其它方面
,出现了其它看似无关的症状,反而作为始作俑者的咳嗽却“隐身”了。
虽然咳嗽隐身了,但我仍然用了治咳嗽法,还是那句话,当初没解决的,还是要重新解决,只不过,处理起来,确实更为繁复更为长期,本来三五天可以解决的事,用了将近一个月。
三、长期
(
《不治低血压而治低血压》
)
我的这位朋友L就更夸张了,整个“潜伏期”至少有三年。
在她为了低血压找我的三年前,她得过一次外感,遗留了咳嗽,当时经过好几个月,中西医各种治疗,就是无法止咳(能想象出来用的都是些什么药)。然后时间久了,慢慢不咳了。在找我之前,经过了长期的低血压胸闷喘气等,以致于辞职休养。
我仍然认为,这是当年的咳嗽没治好,所导致的。现在回头再看,当时给她治疗三个月期间的方子,接近于湿温证用方,其中最多侧重于宣肺化痰降气等,简单来说,就是治咳嗽的。
在三个月期间,出现了诸多“排邪”反应,如矢气一度增多、便多便畅、畅汗彻汗、咳嗽、咯痰等等。停药后的若干月后,又先后出现了两次外感症状,再分别用两三剂解决,方向与前期治低血压差不多。在这外感前后,又咳出诸多“白色粘液”。
其恢复过程,是这几个人中最复杂的,排邪反应也是最多样的,耗费时间也是最久的。其内容几乎吻合了本文开头的:“未解的表、未散的热、未宣的肺、未化的痰、未泻的腑”…
中期的老人尚有咽喉不适,而她来找我的刻下,已毫无咳嗽或痰的痕迹;中期的老人服药后很快重新出现了咳嗽咳痰,且在一个月内结束,而她服药一两周后才出现干咳,两个月后才出现明显的咯痰…
现在回过头看,我当时更多的是出于一种说不清道不明的直觉,倘若再重新处理这样的case,应该会做得更好更完备更到位。
L的case,其实普适性很高,我稍展开说下。
她在治疗后期,在我的建议下,去医院做了相关检查。因为她之前把注意力都放在“心脏”上,一直以为心脑血管或者心功能出现了什么问题(没检查出啥),这也是我们常见的局限。
但我建议她,把关注点转移到“肺”。她说肺CT做过,没啥特别的。我说你要关注的是肺的通气功能,而不是CT能看出来的啥东西。
她后来查出来,肺功能项目中,残总比较高,小气道有阻塞,结合之前心超显示肺动脉高压(治疗后再查已下降)来看,她的血压问题确实出在肺。
用中医的话来说,肺失宣肃,肺气受阻,气行不畅,血行亦不畅。病因可追溯到她多次外感失治,尤其那一年因失治而遗留的病理产物上。
至于她极易生湿的体质,我们常想到的是,湿酿痰,但是王孟英医案告诉我们,
痰易生湿
,为什么?
痰阻气机,尤其是肺气,肺通调水道,又主一身之气,气得周流,则液得周布。当肺气受阻,失于正常宣肃时,便无法有效布津,无法有效化湿,亦无法通过呼吸和排汗来有效祛湿,
于是便呈现出了一种长期的湿温证
。
“出来混,迟早是要还的”。未解决的,总归要解决。
不知道以上这些故事给予你什么启示,但对于我本人而言,其中的教训主要是:
1、尽量第一时间彻底地妥善地解决问题,不留后患;
2、后续重新处理时,仍要念兹在兹于,层层解开之前未能解决的结,且有次第有侧重;
3、当病人呈现的症状,看似与最初的病因毫无关联时,也能够通过问诊来找到这种链接;
4、诸多心脑血管如三高、低血压、低心率…不妨从“肺”考虑,中医的肺。
这个“迟早要还”的方向,我在今后会持续关注,随时分享呈现。
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