王孟英治外感的声名太盛，以致大家都忽略了他的杂病水平。本篇讲他处理内伤便秘的相关医案，着重介绍其中两大用药。这两个用药，都与仲景的《金匮要略》有关。
上一篇《暑天用辛香温燥》中提到了徐灵胎善学叶天士，这一篇我们会充分领略到，王孟英善学张仲景。
看到古人的善学，我有时候会涌起一股想要下跪的冲动，哈~~~大家学中医其实都是在学古人，心里都门儿清：真正能学好，能善用活用，并不容易。所以当看到徐灵胎和王孟英他们学古人，竟是如此心思聪敏，用意锐利，免不了心生歆羡，同时也就自然地明白了，他们之所以能位列于大医，绝非浪得虚名。
一、借鉴《金匮》的“猪膏发煎方”
王孟英的这则医案，病人便秘，粪黑而坚弹丸，诸医见粪燥硬，不假思索就用润药。病人广服润剂，不但毫无改善，待到王孟英接手时，已经是每隔十几天才能有一次排便，且极其艰难滞涩。
脉迟软，舌润，不渴，小便量多。从舌脉来看，气虚之象已很明显了。此证本是气虚不化湿，润药更是进一步困气助湿。气不化湿，因而舌润不渴小便多；气不布津，因而肠不得濡润，大便干燥艰涩。
王孟英说：法宜补气，中气足，液濡布，则便溺如常。
于是用大剂人参、白术、橘红、半夏，加旋覆花，意在旋转中枢，另加化积的鸡内金，孟英说是用来宣通大肠之气。
想到以上这些，已经算是很优秀的医家了，但孟英不是，他是顶级的。
接下来，他说要借鉴《金匮要略》的“猪膏发煎方”，再加血余和苁蓉，俾为流通腑气之先导。
“猪膏发煎方”，来自《金匮要略》。其组成很简单，仅“猪膏”和“乱发”，二味和膏煎之，发消药成。
《金匮要略》中用到乱发，即血余，主要有“滑石白鱼散”和“猪膏发煎方”。前者由滑石、乱发、白鱼组成。这两方从组成来看，本意都是通利小便的，但《金匮要略》中对于“猪膏发煎方”还提到了一个很特别应用：阴吹。
胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，猪膏发煎主之。
尤在泾在其《金匮要略心典》中对这一段的分析最为贴切。他说句中说的“谷气实”，意思就是大便结而不通，原本能从后阴顺出的下降之气，不得通行，只能另找出路。所谓“阴吹”，就是下行之气找了前阴这个出路。
要解决阴吹，就要解决下行之气受阻的问题，“猪膏发煎方”中的血余能化瘀利窍，猪膏能润肠，两者结合润导大便顺出，便通则气能从其正路而出，不会再走旁窍了。
尤在泾对伤寒金匮的注释，整体质量是公认古代最好的，暂时不想加之一，否则徐灵胎也不可能为其书作序言。王孟英学《金匮》也必定是结合了尤在泾的《心典》。
但王孟英对此方的活用还体现在，猪膏起的滋润作用，他用苁蓉来取代了。我以前文章中说过，孟英使用的润药中有猪膏，但他此方未用，主要是病人本不属于阴虚，自然无需动用有情水畜，况且猪膏性凉，苁蓉性温更适合病人体质。
服用结果如何？数日即解，且较畅润，至三十剂，其病若失。也就是说，经过一个月的治疗，病人的慢性便秘得以痊愈。
二、另加蜣螂一味
这则医案的病人患呕吐，大小便秘，诸药不效，不但没治好，后来还多了一个“粪从口出”的症状，臭不可当，自认为要死了。
现在看来，这病是幽门梗阻的可能性比较大。
王孟英用的方还是张仲景的，旋复代赭石汤，但多加了一味，蜣螂虫。
蜣螂，即屎壳郎，《神农本草经》说其“味咸寒，主小儿惊痫，瘛疭，腹胀寒热，大人癫疾狂易”。
而作为药方，最早出现在《金匮要略》鳖甲煎丸中，此丸用大量虫类药配合共同通络下瘀。
善学经方的叶天士自然也用蜣螂，但其用法仍不出鳖甲煎丸通络化瘀的范畴，多用来治疗癥瘕积聚、顽痹久痛，配合地龙全蝎等虫类药。
至于蜣螂明确用于“通便”的，就我目前所知，最早可追溯到宋代的许叔微。我们知道许叔微属于早期的伤寒学家了，在他的《本事方》中有一个“推车散”，用蜣螂七个和蝼蛄七个研散，治大小便秘结欲死者。
到了明代缪希雍对《神农本草经》作注疏时，对于《本经》所言的疗效，他认为这些症状都缘于肝、胃、大肠三经风热壅盛所致，蜣螂咸寒，因而能除三经之邪热，则诸症自瘳。
缪希雍还解释了，为什么陶弘景（南北朝）在《名医别录》中对蜣螂的主治还补充了“手足端寒，肢满奔豚”。这是因为肺朝百脉，肺气结则血液不能通行灌溉于手足；胃家热壅及大肠结实，则中焦不治而气逆支满。蜣螂能行三焦之壅滞，则肺气畅，胃热除，肠结去，中焦通。
回头来看王孟英的医案，便秘，加上气逆，旋复代赭其实已经很贴切了，但再加一味蜣螂，既加强了效果，又蕴含了取象比类之意，充分向我们展现了古代顶级医家的高妙手法。
效果当然也是杠杠滴，“服之则愈”。
从叶天士沿用金匮法通络，到王孟英扩展用于通便，蜣螂的临床功效得以切实地扩大。
在另一则外感后期医案中，王孟英最后也是动用了蜣螂。
病人患感，经治俩月无效，到了最后，津液几乎丧失殆尽，咽喉仅能通容水滴。王孟英先令人频频喂服小勺清润药缓缓生津，十几天后，咽喉方能容下小半杯汤药，渐渐恢复，饮食增加，但一直没有大便。王孟英说急不得，津液充沛时，自然水到渠成。
病人后来有想要通便的感觉时，王孟英改用补气益血，但仍感觉差一点，于是再加一味蜣螂虫，服后即解。至此，已有五十天没排便了。
蒲辅周曾在书中提醒过，温病之后用下法须谨慎，因为正虚且阴液严重不足。
他说曾有一位温病患者，经过表散法误治，因而即便外感痊愈后，仍因阴伤而十几天不能排便。但舌脉没有异常，因而蒲老没有给他用药，意思是待其自然恢复。但病人等不及，请了其他医生开药，医生给他处以大黄一味，他服用后腹胀如鼓，小便不通。只能再来请蒲老解决。
蒲老用了药食同源的红糖和生姜，后者解除大黄的药效，辛散通阳以恢复脾胃运化，先通利小便，红糖则顾护阴液，两者共同恢复中焦。如此一来，小便通解，得矢气，腹胀消，但大便仍不下，直到二十五日，患者方又微觉腹胀，又过两日，排气，二十八日才见大便，后自愈。
蒲老说王孟英在《温热经纬》中所论，绝非虚妄，全是临床经验。
王孟英在《温热经纬》中说的是，温病“瘥后饮食渐增，而大便久不行，亦无所苦。此营液未充，若误投通利，死不终朝矣”。
而他的上述温病后期医案，正是这段论述的真实写照，自始至终不用泻法，既体现了孟英顾护病正气的原则，又展现了顶级医家高超的临床功力。
我以前说过，为什么到了清代，外感学的发展能够得以突飞猛进，是因为善学仲景的顶级人才终于集中地多了起来。喻嘉言、叶天士、徐灵胎、尤在泾、王孟英…他们善学活用的风采，不胜枚举，本号至此写了那么多篇，也只不过是沧海一粟，本文也是一样。
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