最近第五遍通读《洄溪医案》,随着认知视野的逐日开阔,每次都能看到“新”的东西,比如今天要讲的阳痿。徐灵胎收录的这则医案,与王孟英绝大多数所治的阳痿,具体病机基本相似,属于同一证型。
我一直说,语言会影响思维,甚至直接决定思维。“阳痿”这个词,容易让人局限于单向思维,而用温补或温散法,类似的还有“怕冷”之类。
但即便是教材,虚证比例也偏高,阳虚、心脾虚、肾脾虚、肾阴虚…而实证呢,又基本局限于所谓的“肝经”,肝经湿热、肝气瘀滞、肝气郁结等等,总归离不开肝经药,诸如柴归芍等。
但从来没看到有人好好写过阳痿的总病机。总而言之,为什么会阳痿?
这个问题,始终没有明了,因而往往乱治误治。
本篇从王孟英的多则医案,附加徐灵胎的一则医案,来看看,他们遇到的是什么情况,以及从中推论,阳痿的病机到底是什么。
王孟英有个朋友名叫张养之,他年轻时得病,前后七年经过一百三十多位医生的诊治,家财用尽,却越治越糟,后来只能自己买来医书,自学自治,倒是慢慢好起来了,只是体质始终不佳。
还留下一些问题得不到彻底解决,如极其怕冷,即便夏天也要穿很多衣服,容易外感,时常吐白唾沫,且阳痿多年。他自认为这些都属阳虚,因而常服辛温之药,王孟英屡次告诫他药不对症,但他并不听信。
到了1839年的秋末,张养之突患头痛恶寒,自行服用温散药,毫无效果。才刚农历九月,就已炉火重裘,还觉得不足以御寒,咳嗽不辍,涎沫亦频吐不止,口却不渴。他自己医术有限,实在没辙,只好找王孟英帮忙。
孟英诊他的脉,极其沉重,且按至骨则弦滑隐然。再问二便,大便坚燥,小便量很少。另,口中气味极重。
王孟英说,你这是积热深锢,气机郁于内而不达于外,非大苦寒以泻之不可。张养之还在犹豫中,孟英接着说他是不会被外象所迷惑的,能透过外显之假象看到真实的病机,而这都是以四诊合参为基础的。
病人总算服药,然而,两三剂后并无起色。这时病家和其他医者们纷纷指责药物太过峻寒,病人如此之虚,应该大补才是。王孟英是什么辩才,他对病人慷慨陈词,动之以情,晓之以理。
最后表示,当天会再加上芒硝、大黄和犀角,这样顽固之实邪蕴毒,就能通泄下行,排出体外,周身之气机,自然得以流布。
病人感动之余,表示愿意继续服药。果然,这次服用两剂后,大便下如胶漆,秽恶之气达于户外。随着痰热实邪的排出,病人多年来的畏寒,开始逐渐减轻,饮食也日渐增加。
这之后到了严冬时,竟然也不怕冷了,同时,阳痿也好了,还生了一个女儿。养之对孟英感激涕零,要不是王孟英妙手回春,他恐怕要绝后了。
经过这么一番治疗后,十几年来的久病,一扫而空,而且身体越来越健康,越来越有精神,这是人生今后能有所作为的一切之根基,孟英对他犹有再生之德。
这则医案介绍完毕,来回顾下这期间的医理。
病人经过多年的各种误治,加上自己长期服用辛温药,体内郁热极重,博液成痰。痰郁阻气,气不周布卫表,而怕冷;热重郁重,因而二便涩少;气被痰阻而不得通降,挟痰湿上逆,因而频吐涎沫、咳嗽不辍;痰湿频频上溢,因而口不干渴,气机不得展布,亦无暇化水生津,因而不欲饮。
那么阳痿呢?可能很多人读到这里大概已经明白为什么了。
先继续讲医案。
另有一位赵司马,多年阳痿,向来患有痰嗽,这一年的秋天突患寒热,前医治到了冬末仍然不效,于是来找王孟英。
脉滑数,舌绛苔黄,渴饮,小便赤色,动则喘逆,夜不成眠,痰多,畏冷。病人自认为是快完了。孟英说这没啥,不过是痰热罢了,之前长期温补,误治助病,因而始终不愈,夏秋之际又受了暑湿之邪,因而寒热往来。
孟英处以:羚羊角、豆豉、连翘、薄荷、知母、花粉、竹茹、贝母、旋覆花、海蜇、元参、栀子、佩兰、梨汁等药,开泄清化痰热。
五剂后,寒热止,不再畏冷。接着去掉前四味(羚豉翘薄),再加沙参、麦冬、葳蕤、枇杷叶,稍加大生津化痰之力。病人渐能安寐,各症递减,随后再加生地黄以养阴。
一个月后,病人身体之康健胜于往昔,登高亦不气喘。病人感慨地说,他过往因痰嗽而服用参茸等温补之药,随即阳痿。这次只是为了解决寒热,却治好了多年的阳痿,看来药物的疗效并不取决于价格贵贱,而在于是否对证。
赵司马与张养之的情况类似,痰热阻气,气不敷表而畏冷;痰热上逆而喘;一身气机偏于上,阳不入阴而失眠;郁热势重而渴饮、小便赤色。
那么阳痿呢?亦同张养之。
在介绍了两则王孟英的医案后,先转向徐灵胎的这则医案。
徐灵胎的这位病人,素体痰凝气逆,前医以温补治之,导致胸膈痞塞,以及阳痿。大家都说病人脾肾两虚,恐怕活不了了。于是病人只能来找徐灵胎。
徐灵胎可是不好惹的主儿,上来大笑就说,你这哪里是什么脾肾两虚,明明是“肝肾双实”。意思是,“实”得不行了,还虚个毛。
病人体丰而气旺,阳升而不降,诸窍皆闭。因而徐灵胎先用清润之品加生石膏以清热降逆,接着用消痰开胃之药,涤其痰湿,再以滋阴之品镇其元气。
如此治来,阳痿即愈,几个月后,妾室顺利怀孕,产下一女,一年后,又产下一子。只是仍经常感到自身火旺,需要常服用养阴清火的膏剂,只要有段时间不服用,就会重新阳痿,可见素体体质如此。
徐灵胎感慨说,各人体质不同,阳痿的具体原因亦不同,怎么能不分情况,妄用热药呢,实在是太荒谬了!
在这则医案后面,王孟英写了一段按语,借助一则他自己的医案,道出了这类阳痿的病机所在。
这位病人积劳善怒,常自汗怕冷,脘部疼痛,咳嗽气逆,呕吐苦水。脉弦软而滑,形瘦面黧,苔黄不渴,溲赤便难。在王孟英准备着手清化痰热之时,病人说他久患阳痿,不能服用凉药。
王孟英告诉他,你这是阳气被痰热所阻,升有余降不足,不能下达至茎,因而阳痿。
遂用二陈去掉甘草,加沙参、竹茹、枇杷叶、竹叶、黄连、瓜蒌仁等。一服,逆平痛定,呕罢汗止,即能安谷。原方再加人参,如此治疗十天后,阳痿即愈,诸恙若失。
上述三则王孟英医案,一则徐灵胎医案,都属痰热内阻,气不下达,因而阳痿。
可见阳痿的总病机是:气不能充达于茎。
★★★具体病机,又可分为“不够充达”与“不让充达”,“不够”中亦分气血阴阳,“不让”中亦分有形无形,前者既不能局限于肾或阳,后者亦不能局限于肝经。
正如这些病人所体现的,阳痿的治疗是人生大事,事关自身的健康、人生的建树、血脉的传承、家业的延续…医者不能不予以重视,且须正确辨证处理,不能泥于一证一法一方。
最后,还要介绍一则王孟英医案,病人阳痿得愈后,有一个特别的征象。
此病人阳痿多年,小便赤大便艰,眼睛红,口渴饮,鼻衄龈宣,前医只知温补,导致越治越糟,郁热愈甚,阳痿愈重。
孟英诊其脉,滑而数,遂以元参、丹皮、知母、黄柏、白薇、栀子、石菖蒲、丝瓜络、沙参、蛤壳、竹茹,清热化痰通络。
病人服用六剂后,忽有一夜梦遗,孟英说,这是气机下达、郁热下泄之象,说明阳事已经得通。病人后来告知孟英,确实如此,阳痿已愈。
这个以遗精作为转愈的标志,令我想起李东垣医治元好问的一则医案。
元好问,元代大文学家,写“问世间,情为何物,直教生死相许”的那一位。一日忽患项疽,枕骨下沿长出一个痈疽,日益严重。
李东垣先用直接灸法,透其脓,接着处以“黄连消毒饮”(《东垣试效方》),病愈得非常快。李东垣在元好问转愈的某天,打趣地数落他,为什么不实言相告。
因为李东垣预判元好问服药后会有三大表现:一胃口转好,二腿脚转利,以及三,“昨夜有宵寐之变”,即遗精。元好问是文人嘛,好面子,只正面印证了前两大表现,对于其三,笑而不语。
为什么李东垣认为元好问转愈后必有遗精呢?
因元好问此证源于膀胱经经气上逆,湿热上结,随着实邪的解散,火势的降泄,气机的下行,必然遗精。这既是气挟湿热余邪外排之象,亦是气机已得通降下达之象。
如此反推,在元好问生病期间,大概率阳事不举,病愈后,气方能顺达于下。
李东垣当然不是未卜先知,而是医理透彻,自然料事如神。
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