最近第五遍通读《洄溪医案》，随着认知视野的逐日开阔，每次都能看到“新”的东西，比如今天要讲的阳痿。徐灵胎收录的这则医案，与王孟英绝大多数所治的阳痿，具体病机基本相似，属于同一证型。
我一直说，语言会影响思维，甚至直接决定思维。“阳痿”这个词，容易让人局限于单向思维，而用温补或温散法，类似的还有“怕冷”之类。
但即便是教材，虚证比例也偏高，阳虚、心脾虚、肾脾虚、肾阴虚…而实证呢，又基本局限于所谓的“肝经”，肝经湿热、肝气瘀滞、肝气郁结等等，总归离不开肝经药，诸如柴归芍等。
但从来没看到有人好好写过阳痿的总病机。总而言之，为什么会阳痿？
这个问题，始终没有明了，因而往往乱治误治。
本篇从王孟英的多则医案，附加徐灵胎的一则医案，来看看，他们遇到的是什么情况，以及从中推论，阳痿的病机到底是什么。
王孟英有个朋友名叫张养之，他年轻时得病，前后七年经过一百三十多位医生的诊治，家财用尽，却越治越糟，后来只能自己买来医书，自学自治，倒是慢慢好起来了，只是体质始终不佳。
还留下一些问题得不到彻底解决，如极其怕冷，即便夏天也要穿很多衣服，容易外感，时常吐白唾沫，且阳痿多年。他自认为这些都属阳虚，因而常服辛温之药，王孟英屡次告诫他药不对症，但他并不听信。
到了1839年的秋末，张养之突患头痛恶寒，自行服用温散药，毫无效果。才刚农历九月，就已炉火重裘，还觉得不足以御寒，咳嗽不辍，涎沫亦频吐不止，口却不渴。他自己医术有限，实在没辙，只好找王孟英帮忙。
孟英诊他的脉，极其沉重，且按至骨则弦滑隐然。再问二便，大便坚燥，小便量很少。另，口中气味极重。
王孟英说，你这是积热深锢，气机郁于内而不达于外，非大苦寒以泻之不可。张养之还在犹豫中，孟英接着说他是不会被外象所迷惑的，能透过外显之假象看到真实的病机，而这都是以四诊合参为基础的。
病人总算服药，然而，两三剂后并无起色。这时病家和其他医者们纷纷指责药物太过峻寒，病人如此之虚，应该大补才是。王孟英是什么辩才，他对病人慷慨陈词，动之以情，晓之以理。
最后表示，当天会再加上芒硝、大黄和犀角，这样顽固之实邪蕴毒，就能通泄下行，排出体外，周身之气机，自然得以流布。
病人感动之余，表示愿意继续服药。果然，这次服用两剂后，大便下如胶漆，秽恶之气达于户外。随着痰热实邪的排出，病人多年来的畏寒，开始逐渐减轻，饮食也日渐增加。
这之后到了严冬时，竟然也不怕冷了，同时，阳痿也好了，还生了一个女儿。养之对孟英感激涕零，要不是王孟英妙手回春，他恐怕要绝后了。
经过这么一番治疗后，十几年来的久病，一扫而空，而且身体越来越健康，越来越有精神，这是人生今后能有所作为的一切之根基，孟英对他犹有再生之德。
这则医案介绍完毕，来回顾下这期间的医理。
病人经过多年的各种误治，加上自己长期服用辛温药，体内郁热极重，博液成痰。痰郁阻气，气不周布卫表，而怕冷；热重郁重，因而二便涩少；气被痰阻而不得通降，挟痰湿上逆，因而频吐涎沫、咳嗽不辍；痰湿频频上溢，因而口不干渴，气机不得展布，亦无暇化水生津，因而不欲饮。
那么阳痿呢？可能很多人读到这里大概已经明白为什么了。
先继续讲医案。
另有一位赵司马，多年阳痿，向来患有痰嗽，这一年的秋天突患寒热，前医治到了冬末仍然不效，于是来找王孟英。
脉滑数，舌绛苔黄，渴饮，小便赤色，动则喘逆，夜不成眠，痰多，畏冷。病人自认为是快完了。孟英说这没啥，不过是痰热罢了，之前长期温补，误治助病，因而始终不愈，夏秋之际又受了暑湿之邪，因而寒热往来。
孟英处以：羚羊角、豆豉、连翘、薄荷、知母、花粉、竹茹、贝母、旋覆花、海蜇、元参、栀子、佩兰、梨汁等药，开泄清化痰热。
五剂后，寒热止，不再畏冷。接着去掉前四味（羚豉翘薄），再加沙参、麦冬、葳蕤、枇杷叶，稍加大生津化痰之力。病人渐能安寐，各症递减，随后再加生地黄以养阴。
一个月后，病人身体之康健胜于往昔，登高亦不气喘。病人感慨地说，他过往因痰嗽而服用参茸等温补之药，随即阳痿。这次只是为了解决寒热，却治好了多年的阳痿，看来药物的疗效并不取决于价格贵贱，而在于是否对证。
赵司马与张养之的情况类似，痰热阻气，气不敷表而畏冷；痰热上逆而喘；一身气机偏于上，阳不入阴而失眠；郁热势重而渴饮、小便赤色。
那么阳痿呢？亦同张养之。
在介绍了两则王孟英的医案后，先转向徐灵胎的这则医案。
徐灵胎的这位病人，素体痰凝气逆，前医以温补治之，导致胸膈痞塞，以及阳痿。大家都说病人脾肾两虚，恐怕活不了了。于是病人只能来找徐灵胎。
徐灵胎可是不好惹的主儿，上来大笑就说，你这哪里是什么脾肾两虚，明明是“肝肾双实”。意思是，“实”得不行了，还虚个毛。
病人体丰而气旺，阳升而不降，诸窍皆闭。因而徐灵胎先用清润之品加生石膏以清热降逆，接着用消痰开胃之药，涤其痰湿，再以滋阴之品镇其元气。
如此治来，阳痿即愈，几个月后，妾室顺利怀孕，产下一女，一年后，又产下一子。只是仍经常感到自身火旺，需要常服用养阴清火的膏剂，只要有段时间不服用，就会重新阳痿，可见素体体质如此。
徐灵胎感慨说，各人体质不同，阳痿的具体原因亦不同，怎么能不分情况，妄用热药呢，实在是太荒谬了！
在这则医案后面，王孟英写了一段按语，借助一则他自己的医案，道出了这类阳痿的病机所在。
这位病人积劳善怒，常自汗怕冷，脘部疼痛，咳嗽气逆，呕吐苦水。脉弦软而滑，形瘦面黧，苔黄不渴，溲赤便难。在王孟英准备着手清化痰热之时，病人说他久患阳痿，不能服用凉药。
王孟英告诉他，你这是阳气被痰热所阻，升有余降不足，不能下达至茎，因而阳痿。
遂用二陈去掉甘草，加沙参、竹茹、枇杷叶、竹叶、黄连、瓜蒌仁等。一服，逆平痛定，呕罢汗止，即能安谷。原方再加人参，如此治疗十天后，阳痿即愈，诸恙若失。
上述三则王孟英医案，一则徐灵胎医案，都属痰热内阻，气不下达，因而阳痿。
可见阳痿的总病机是：气不能充达于茎。
★★★具体病机，又可分为“不够充达”与“不让充达”，“不够”中亦分气血阴阳，“不让”中亦分有形无形，前者既不能局限于肾或阳，后者亦不能局限于肝经。
正如这些病人所体现的，阳痿的治疗是人生大事，事关自身的健康、人生的建树、血脉的传承、家业的延续…医者不能不予以重视，且须正确辨证处理，不能泥于一证一法一方。
最后，还要介绍一则王孟英医案，病人阳痿得愈后，有一个特别的征象。
此病人阳痿多年，小便赤大便艰，眼睛红，口渴饮，鼻衄龈宣，前医只知温补，导致越治越糟，郁热愈甚，阳痿愈重。
孟英诊其脉，滑而数，遂以元参、丹皮、知母、黄柏、白薇、栀子、石菖蒲、丝瓜络、沙参、蛤壳、竹茹，清热化痰通络。
病人服用六剂后，忽有一夜梦遗，孟英说，这是气机下达、郁热下泄之象，说明阳事已经得通。病人后来告知孟英，确实如此，阳痿已愈。
这个以遗精作为转愈的标志，令我想起李东垣医治元好问的一则医案。
元好问，元代大文学家，写“问世间，情为何物，直教生死相许”的那一位。一日忽患项疽，枕骨下沿长出一个痈疽，日益严重。
李东垣先用直接灸法，透其脓，接着处以“黄连消毒饮”（《东垣试效方》），病愈得非常快。李东垣在元好问转愈的某天，打趣地数落他，为什么不实言相告。
因为李东垣预判元好问服药后会有三大表现：一胃口转好，二腿脚转利，以及三，“昨夜有宵寐之变”，即遗精。元好问是文人嘛，好面子，只正面印证了前两大表现，对于其三，笑而不语。
为什么李东垣认为元好问转愈后必有遗精呢？
因元好问此证源于膀胱经经气上逆，湿热上结，随着实邪的解散，火势的降泄，气机的下行，必然遗精。这既是气挟湿热余邪外排之象，亦是气机已得通降下达之象。
如此反推，在元好问生病期间，大概率阳事不举，病愈后，气方能顺达于下。
李东垣当然不是未卜先知，而是医理透彻，自然料事如神。
联系客服
