这是我临床用得最多的一首方

编者按：

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临床上的有一些疾病，表现出来的症状十分的复杂，寒热交错，上下不调，涉及面宽，证状多杂。面对这类疾病，常常颇有“书用恨少”＂江郎才尽＂的感觉。

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柴胡桂枝干姜汤证，就是以上情况的一种，这首方也是我在临床应该最多的一首方之一。

在没有学习这首方之前，对这类疾病常常感觉辩证很难，而且治疗疗效很差。经过运用这首方，辨证加减，灵活游走于表，半表半里之间。

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渐有所悟，渐有所得，渐入佳境

下面，我们就一起来了解一下这个“神方”吧。

还是先看看“枯燥”的条文：

《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

《金匮要略·疟病》附《外台秘要》方：“柴胡桂姜汤，治疟寒多，微有热，或但寒不热。(服一剂如神)。”

综合以上条文，认为本方主治上热下寒、半表半里之阴证，为六经之厥阴病。

其适应症为：

1、有上热 (心烦，头汗出，气上冲，心悸等)；

2、有寒&下寒  (微恶寒，手足冷，心下痞，口不欲食等)；

3、有津液虚 (小便不利，口渴，大便硬，脉细等)；

4、有半表半里之证 (寒热往来)；

举例两则吧：

案例1：

患者：林XX，女，56岁；

患者自述：

感觉有气往咽喉上冲，忍不住则咳，咳带少量咸痰。

多年前因小便不利，“排小便无力感，尿不尽感”，在广州某医院诊断为“膀胱收缩无力”，现小便自述已无大碍，但已习惯每次尿完后要用手按压小腹排尽余尿。

具体问诊情况整理如下：

主诉：干咳、咸痰，气顶咳嗽2个月；

刻诊：

食欲正常，口苦，咽痒咽痛，口腔溃疡，嗳气，心下痞，牙痛；

大便稀，不成形，每日1次，小便无力；

睡眠正常，右耳痛，头晕，有昏沉感，头汗多；

怕冷，困倦下蹲后容易腿麻；

分析：

口苦，有牙痛，右耳痛，口腔溃疡，病位在半表半里，上热；大便烂，怕冷，脉沉弱无力，头昏沉，易困倦，里虚寒夹饮。病性属阴。

诊断：太阴厥阴合病。

处方：

柴胡15克，黄芩10克，姜半夏10克，桂枝15克，干姜10克，炒白芍10克，杏仁10克，厚朴15克，党参10克，生白术15克，茯苓30克，甘草5克，桔梗15克，泽泻20克，黑附子10克

电话随访，刚服1付，咳嗽大减，心情甚好。

柴胡桂枝干姜汤，清上热，温下寒；寒证明显，更加附子（加附子涉及有十八反，使用时注意把握）；有气上冲，气逆表现，可合桂枝汤加杏子厚朴汤；头昏沉，水气上冲，泽泻汤，苓桂术甘汤可见。

案例2：

患者：刘某某，女，51岁。“

主诉：咳嗽，咽痒，咽干1天”。

刻诊：

腰、后背发凉，怕冷，疼痛数年，下蹲后容易腿麻；

睡眠差，难入睡，梦多，易醒；平素精力欠佳，困倦；偶有心慌；

纳可，口苦，咽痒咽痛；大便稀，2天1次；少腹有压痛感。

分析：

妇女，凡见心情有些烦躁，容易上火，舌淡白，胖大，水滑，齿痕，睡眠欠佳的，柴胡桂枝干姜汤是第一个要想到的，见寒证、水饮明显，再加真武汤；

有表证，咽痒，身疼痛，桂枝可解表，更加荆芥、防风。

处方：

柴胡15克，黄芩10克，桂枝10克，干姜10克，姜半夏10克，生白术15克，茯苓20克，煅牡蛎30克，荆芥穗10克，防风10克，桔梗10克，杏仁10克，甘草5克，党参10克，厚朴10克

2剂，今日复诊，咽痒、咳嗽止，一觉睡到天亮，后背疼痛亦十去六七。

最后，来看看我在“林氏医门”里学到关于对这首方的一些“干货”，算是一个总结吧！

柴胡桂枝干姜汤方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。

纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢机、调和阴阳、解表清里、温中散结、清热养津、降逆除满等多重功效。

柴胡桂枝干姜汤证辨证关键在于着眼于小柴胡汤证部分证候 + 太阴证，或有阳明、太阳证部分证候。

柴胡桂枝干姜汤证为厥阴中风证，其主要证候特征为：“胸胁满微结，往来寒热（柴胡）；但头汗出，心烦（牡蛎 黄芩） + 小便不利，下利或舌面水滑（干姜 桂枝 炙甘草）” 。“渴而不呕—故去半夏，加天花粉（小柴胡汤加减法）”。

柴胡桂枝干姜汤证辨证要点为：胸胁或心下满微结，上热下寒，往来寒热偏于寒多，或恶风寒而不热，或低热，心烦，口苦，或咽干口干，头晕目眩，耳鸣或耳聋，或腹满，食不下，时腹自痛，心下痞，或小便不利，渴而不呕，汗出或但头汗出，手足不温或四肢厥冷，或心悸，头痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或大便干，舌质淡，或暗红，舌苔白或腻，脉沉弦。

上述症状无需全部具备，辨证关键着眼于“小柴胡汤证的部分证候 + 太阴证（太阴水饮）”，或有阳明、太阳证的部分证候。

应用柴胡桂枝干姜汤有几点体会：

一是辨证准确，只有半表半里寒热错杂偏于阴证的病证，才能据证应用此方，其它一概慎用。

二是要注意方药配比，尽可能遵守原方比例，疗效更好。用经方必须注意经方方药的准确配比或大致配比，方能取得较好的临床疗效。

三是在本方证范围内尽可能用原方，尽量用纯经方原方，不随便合方或少合方，不随便加药，或少量加味。

作者简介：

黎波，主治医师，毕业于广州中医药大学，现在广州中山黄黄圃镇黎波中医诊所工作。

2023年4月，参加李冠杰经方全面辨证病理体系学习。

2023年5月，跟随广西钦州名中医、胡希恕经方医学钦州传承基地林佳明、林利城两位名师学习；幸得两位名师指点，渐入仲景之门。

擅长综合运用中药、针灸及其他中医外治法治疗肩颈腰腿疼痛、痛风，胃肠疾病，女性痛经、月经不调以及骨伤类疾病。

撰稿丨黎   波

编辑丨刘德祝

校对丨温睿敏