“秋风多，雨相和，帘外芭蕉三两窠，夜长人奈何？”哀婉凄凉的南唐后主李煜想必是最容易失眠的，他生于七夕死于七夕，后人评价其“做个才子真绝代，可怜命薄做帝王”。“无言独上西楼，月如钩。寂寞梧桐深院锁清秋。”漫漫长夜，南唐灭亡之后的李煜身为“臣虏”应是难以入睡，或彻夜难眠，或多梦易醒，“江南江北旧家乡，三十年来梦一场”，即便医圣张仲景在世，估计也难以医治李煜的失眠。
除却躯体疾病相关的失眠，临床上绝大多数的失眠都是精神心理问题，引起失眠的原因，也许患者自身比医者更清楚，对于失眠一证，求医寻药，即便医术高明，也可能“医得了一时，医不了一世”。
虽然“心病还要心药医”，但医者若能深谙经方之理，帮助患者渡过失眠之劫，也许就能助患者雨过天晴。
本文主要聚焦精神心理问题相关失眠的经方辨治，从冯世纶老师的经方医案中获取经验，让我们经方后学者能够助失眠之人渡劫。
在整理冯老近期的医案中我们发现，老师应用柴胡三方证治疗失眠的频率较高，而且疗效确切，为此笔者整理了相关医案并进行了分析阐述，以供与同道共同研讨学习。
医案一：
任某某，女，46岁，2023年2月8日首诊
身疼20年，近一年周身串疼，颈热，晚上睡觉常转动体位，眠差，有时盗汗，口干不思饮，工作曾压力大，有幻觉，月经正常，经前头疼，颈热背疼，大便1-2行，头皮痒或起疹，四逆，有时恐惧有人欲害之，头胀疼，苔白腻，舌淡暗，脉细弦。
辨证分析：患者身疼、背疼、头皮痒或起疹，有表证；时盗汗，口干，颈热，卧不宁，为阳明里热；大便1-2行，苔白腻，口干不思饮，为里有停饮，津液不得上承；余眠差、幻觉、恐惧等精神心理症状加之脉细弦，疑有半表半里证，故辨六经为太阳少阳阳明合病夹饮，老师处方为柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
老师处方：柴胡12 黄芩10 姜半夏30 党参10 炙甘草6 桂枝24 茯苓15 生龙牡各15 生白术18 白蒺藜18 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。
二诊：2023年2月15日
眠好转，周身疼稍减，紧张感明显，四逆减，肛门胀疼，有时心悸，胃脘疼，大便日2行，左侧身疼明显，苔白，舌暗不明显，脉细弦。
老师处方：上方加大黄5，七剂。
医案二：
宋某某，女，40岁，2023年2月14日就诊
既往病史：2年前子宫腺肌症，宫外孕术后，焦虑眠差。
耳鸣已，眠差多梦，下肢冷，口中和，大便排出不畅，后背痤已，下肢无力，苔白脉细。
辩证分析：罹患子宫腺肌症，眠差多梦，下肢无力，大便不畅，下肢冷，苔白脉细，为太阴里虚寒之血虚水盛，老师处方为逍遥散合定志丸桂甘龙牡汤加减。
老师处方：当归10 川芎6 白芍10 茯苓12 苍术10 炙甘草6 柴胡12 桂枝10 生龙牡各15 合欢皮15 远志10 菖蒲10，七剂。
2023年2月28日就诊，眠好转，停激素后月经行（2023年1月31日就诊时月经未行），量多，腹疼轻，口中和，下肢凉，纳可，大便干2日一行，苔白脉细。
老师处方：吴茱萸15 党参10 姜半夏30 桂枝10 丹皮10 当归10 川芎6 白芍10 炙甘草6 生白术50 狗脊12 自加生姜3片 大枣4枚 黄酒20cc，七剂。
医案三：
张某某，女，13岁，首诊2023年2月27日
眠差4月，眠后累，口干，纳可，四逆，月经量大，前期一周，少腹凉，时有脘疼，大便溏，2日一行；苔白脉细弦。
辨证分析：依据症状反应，考虑患者证属上热下寒、津血不足、瘀血阻滞之证，取月经失调之高效方证温经汤，清上热温下寒，强壮养血祛瘀生新。
老师处方：吴茱萸15 党参10 姜半夏15 麦冬18 炙甘草6 桂枝10 丹皮10 白芍10 川芎6 当归10 苍术10 茯苓15 自加生姜3片 大枣4枚 黄酒20cc，七剂。
二诊2023年3月20日
少腹凉，四逆好转，胃疼已，大便1-2日一行，不溏；苔白，脉细。
老师处方：上方加柏子仁30，七剂。
三诊2023年4月3日
月经前期，量多，眠差，少腹凉已，口干；苔白，舌暗，脉细弦。
老师处方：吴茱萸15 党参10 姜半夏15 麦冬15 炙甘草6 桂枝10 丹皮10 白芍10 川芎6 当归10 苍术10 茯苓15 生地炭15 自加生姜3片 大枣4枚 黄酒20cc，七剂。
四诊2023年4月17日
胃脘疼已，少腹凉，唯眠差，乏力，口干，大便日一行，四逆；苔白舌淡，脉细。
辨证分析：患者服吴茱萸汤月余，虽症减，但仍眠差，整体机能不足，口干，四逆，少腹凉，舌淡苔白脉细，为上热下寒并血虚水盛，老师转而处以上热下寒之眠差高效方证柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
老师处方：柴胡12 黄芩10 天花粉12 生龙牡各15 桂枝10 干姜10 当归10 白芍10 川芎6 生白术15 泽泻15 茯苓15 炙甘草6，七剂。
五诊2023年5月8日
月经期准，量仍多，眠好转，少腹凉已，乏力明显，口干，四逆减；苔白微腻，脉细。
辨证分析：患者症状改善，眠好转，守方服药，继续和解半表半里，强壮清上热温下寒，并养血利水，去干姜加炮姜15，增生白术30，强化温中化饮健胃生津，治在太阴。
老师处方：上方去干姜加炮姜15，增生白术30，七剂。
按：
柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散合定志丸桂甘龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，这三个柴胡类方证，在冯老处就诊的失眠患者中出现的频率较高。
从六经的角度来看，柴胡加龙骨牡蛎汤方证为三阳合病，以少阳阳明为主；逍遥散合定志丸桂甘龙牡汤方证为三阳太阴合病，以太阴为主；而柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散则是厥阴太阴合病，从中我们也可以看出三方病位和病性的差异。
从寒热的角度来看，柴胡加龙骨牡蛎汤以热像为主；而逍遥散合定志丸桂甘龙牡汤与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散则均是寒热错杂，前者以里虚寒为主，而后者通常寒热并现，上热下寒；从虚实而论，则三方均为虚实夹杂，并且依次从实到虚。从三毒而论，柴胡加龙骨牡蛎汤证兼夹痰饮内停，痰热扰心；而逍遥散合定志丸桂甘龙牡汤与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，两方都有当归芍药散，都有血虚水盛的病机。
从临床上来看，柴胡加龙骨牡蛎汤方证导致的失眠病机为太阳表证、少阳郁热、阳明里热兼夹痰饮，为邪热并痰浊扰心，以“胸胁苦满、气冲心悸、二便不利、烦惊不安”为主要表现，眠差以入睡困难并多梦为主，治以和解少阳、解表利饮、清解阳明，从而安神定悸、宁心助眠。此方证因正虚不明显，而主要为邪气盛为主，故此方证患者体质多中等或状实，即营养中等或营养过剩，精神状态多烦躁焦虑。
逍遥散合定志丸桂甘龙牡汤方证则以正气亏虚、心神失养为主，并有饮停气郁，故以睡眠难以维持，眠浅多梦易醒为主，治以益气养血、利水宁心、解郁安神。柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证为半表半里阴证，邪郁半表半里、津液伤重，兼夹血虚和水饮，故不仅入睡困难，且睡眠质量差，晨起多困倦乏力，治以和解半表半里，强壮清上温下，养血利水。
两方证均正虚明显，津伤重，故患者体质多瘦弱，即营养不良，精神状态多消沉抑郁。
三方均为柴胡类方，具有柴胡证，历代多数医家认为仲景所指柴胡证“但见一证便是，不必悉具”的“一证”是“胸胁苦满”，而胸胁苦难最客观的指标便是腹诊。柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、逍遥散合定志丸桂甘龙牡汤，三方证腹诊之“胁下痞硬”程度，即胁下抵抗感或腹肌的僵硬紧张度，应该是由强到弱。另外，三方中均有龙骨牡蛎，故临床应常见胸腹部的动悸。
三方证，均用龙骨牡蛎敛浮越重镇安神，关于龙骨牡蛎的剂量，众说纷纭，老师如何解惑？
问：老师，龙骨牡蛎15g和30g剂量，差别大吗？临床生龙牡的剂量如何选择？生龙牡和煅龙牡之间有何区别？
答：生龙牡溶解度15g、30g差不多，好像量大一点效果好一点，也差别不太大，关键是对证。《伤寒论》记载多少？很小，四两多少？四两60g，折合到现在12g。古代桂枝汤一煎三升吃多少？吃1升，吃三分之一。现在大枣用几个？4枚，不用12个，原方用12个，为什么用12个，煎3升吃1升，人家这是1付药，我们现在用桂枝汤呢，一剂等于古代三分之一的量，用4颗大枣，所以大枣这么折算，其它的也这么折算，龙骨牡蛎用的量很小，生石膏量也不多。生龙牡主要是敛汗清热，为什么敛汗，把里热清了，不逼津液外出。煅龙牡没有清热作用，煅了以后就破坏了，跟白芍似的，有些人喜欢写方子特好看，炒白芍、炒党参、炒白术，一溜子炒，都是炒，认为体质寒，炒了以后就热了，实际炒了以后，白芍炒了以后，变热吗？变不热，炒了以后，凉的轻了，破坏掉白芍的成分了，可不就是凉的轻了，本身它没变，而是把药破坏掉了，煅龙牡啊，有一派认为是煅了好，实际上煅了不能吃，不能吃煅的。生石膏用煅的行吗？生石膏一煅，变了质了，就没有清热作用了，只能外用了，不能吃了。生石膏最典型了，生龙骨、生牡蛎也是，一煅，废物一个，没效了。
问：老师，《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤中牡蛎后备注（熬）是什么意思？
答：龙骨质比较松了，年代多了，好煎出来，牡蛎质比较硬，不好煎出来，多煎一煎，是这么个意思。
思考体会：
跟诊冯老临证学习，总结发现，在失眠的众多方证之中，老师处方较多的是柴胡类方，如柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散合定志丸桂甘龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，学习老师的经验，在临床中应用发现失眠的患者常遭遇柴胡类方。
根据对上述柴胡三方证的学习总结以及三者的鉴别要点，思考南唐后主李煜的失眠，在人生的各阶段应该是不同的，南唐亡国之前，还是一国之主，虽应对北宋高压，但应该还不至于寝食难安，不会陷入津血亏虚的阴证，应该是烦躁焦虑失眠的柴胡加龙骨牡蛎汤证。而南唐亡国之后，李煜身为“臣虏”，遥思家国，郁郁不解，茶不思饭不想，逐渐虚羸，津血不足，陷入阴证，渐转为抑郁淡漠失眠的逍遥散合定志丸桂甘龙牡汤证、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。
柴胡类方证为半表半里证，这让笔者想起2023年全国经方论坛会期间，深夜叨扰陈雁黎老，请陈老讲柴胡类方的应用经验，陈老讲：“今日来门诊看中医的患者，原发病很少，继发病和久病较多，其大多源自失治或误治，失治多变证，误治多坏病......坏病多在半表半里之少阳和厥阴，慢性病患者来看病时，多数已无麻黄汤证和大青龙汤证......来诊者的承气汤证更少......大多数慢性病都羁留在半表半里的广大胸腹腔。”这些虽然都记录在陈老所著《胡希恕<伤寒论>带教笔记》中，但当面听陈老娓娓道来，所得感悟理解非读书所能比。
经方医学是指以八纲论其证而治病的医药学理论体系，经方不只是局限于医圣张仲景《伤寒论》与《金匮要略》中的方证，以经方理论为指导应用后世方，亦称经方。故“从一家之言，学百家之长”，作为医者，失眠的众多方证，都要学习理解，这样才能在临证之中面对纷繁复杂的情况，可以灵活多变并从容应对。
《伤寒》《金匮》中论治失眠的经方众多，如“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤，“心中烦，不得卧”的黄连阿胶汤，“反复颠倒，心中懊憹”的栀子豉汤，“喜悲伤欲哭”的甘麦大枣汤，“心烦腹满，卧起不安”的栀子厚朴汤，“心烦不得眠”的猪苓汤，“胸满烦惊”的柴胡加龙骨牡蛎汤，“胸胁满（阳）微结”的柴胡桂枝干姜汤，“男子失精，女子梦交”的桂枝加龙骨牡蛎汤等。
《黄帝内经》治“胃不和则卧不安”的半夏秼米汤，《千金要方》有“读书人心血暗耗，健忘眠差”的孔圣枕中丹，《千金翼方》有“忧悲不乐，忽忽遗忘”的定志小丸，这些也是经典方。
后世治疗失眠的时方也不乏名方，如道宣和尚的“天王补心丹”，《太平惠民和剂局方》有“归脾养心丸”，《三因极一病证方论》的“温胆汤”，《韩氏医通》的交泰丸，《医学衷中参西录》有“安魂汤”等。
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