2011-11-07 17:34:04| 分类： 默认分类 | 标签： |字号大中小 订阅
诊断现场
何某，女，32。1975年11月5日诊。阴道出血不止1周，昏迷1天。
一周前因负重用力导致40余日的孕娠流产，并开始阴道流血不止。就诊于西医妇产科，在卧床休息的同时，先后使用了10%溴化钠、鲁米那、黄体酮等药3天，血不见减。又请中医以胶艾四物汤、少腹逐瘀汤等治疗亦不见效。遂行刮宫术，术后血仍有增无减。再次清宫，术后阴道流血仍多，于第6天决定切除子宫，但因地处边远山区，解决不了输血之血源，无法手术。此时患者日渐衰弱，已奄奄一息，该院医生再无良策，家属不得已将其抬回家中。就在此时，一位医者建议不妨找我一试。于是其夫急忙请我出诊。
刻诊：面色苍白，双目紧闭，呼之不应，嗜卧发热而四肢厥冷，少腹可摸到包块，大如儿拳，重按尚知蹙眉；阴道紫暗血流淌不止，有臭气。撬开口腔见舌质紫暗，六脉细涩如游丝欲绝。
辨证论治
学生甲：这例患者持续出血不止已近1周，从其出血的情况来看，应当是属于瘀血。但一方面已用桃红四物汤等祛瘀活血药无效，是否有其他原因值得研究；另一方面，纵是瘀血作崇，当此气息衰微之时，也不敢再用祛瘀药，因为稍有失误，患者之生命必然不保，所谓欲投鼠而又忌器。怎样办才好呢？
学生乙：面对这样的患者，我真痛切地感受了“书到用时方恨少，事非经过不知难”。因为此时确实既难条分缕析以辨正，更没有实践经验可凭借，而病情却不容再有延迟。
老师：是的，这确实是与死神争夺生命的关键时刻。
本病从西医角度讲，是一个不完全性流产伴失血性休克，并有严重之感染和弥散性血管内凝血，而限于条件，他们已尽力了。现据其出血污暗，小腹包块，舌瘀脉涩，可知系败血瘀阻所致的出血不止。而正如你们刚才说的，其病之急重有顷刻夺命之险，其治之稍失则有加速死亡之虞。因此，急需研究的是三个问题：第一，为什么活血化瘀药用之无效；第二，气立孤危之人能禁得起再活血吗；第三，如何留人治病，因为倘若一丝游丝断绝，则百药均已枉然。对此，我权衡再三，认为在指标留命的同时，必须单刀直入破血逐瘀，使败血祛而新血生，脉络通而血行畅，如此或可使流血得止，生命得保。
辨正为败血瘀阻，气遂血脱之血崩暴脱证。
处方：①独参汤
红参50g。煎浓汁频灌喂
②桃红四物汤加味
水蛭15（烘干研末冲服） 桃仁10 红花10 川芎12 当归12 生地黄15 赤芍12 水煎至300ml，分3次将水蛭粉兑入，用筷子撬开牙关缓慢喂下
服完1剂，当晚阴道下大量污黑血，内挟细血丝样物，小腹包块随之缩小，患者神志恢复，索要食物。家属大喜过望，次晨其夫急匆匆地前来叩门，说明上述情况，并求方再进。
我当时心境豁然无以言表，并真真切切地感受到为医者最大的幸福和快乐，也许再也没有能在这“青山缭绕疑无路，忽见千帆隐映来”的情况下最大限度地获得。
续予昨日处方一剂。药后出血全止，腹部包块消散，体温正常，手足温和，脉细弱，舌淡。改投十全大补汤，并嘱饮食调养，半月而愈。此后连续生育两胎，均茁壮。
病名：血崩脱证
主症：阴道流血不止，神昏肢厥
辨证：败血瘀阻，气遂血脱
治法：破血逐瘀，补气固脱
选方：桃红四物汤加水蛭；独参汤
思辨解惑
学生乙：本例患者病情急重，生命垂危，在笃信“急症找西医，慢性找中医”，因而中医抢救成功急重病例已不多见的现代社会，能单独用中药将其生命挽回，更显难能可贵。因为不仅中医治疗很多急重证的手段已近失传，纵然知道者，也不敢放胆使用。为什么呢？一怕治急症没有西医有把握；二怕没有实践经验，对自己所掌握的方药是否真能扶危救急缺乏自信；三怕出现副作用：故多一推了之。因此，我认为本例的成功救治为中医急症武器库业已锈迹斑斑的门锁亮出了开启的钥匙──即医者的责任心和胆略！
老师：责任心是事实，而胆略则未必敢言，因为事情是逼出来的，这还需从头说起。患者丈夫是屠夫，曾经是基层供销社的一名工作人员，政治活动中被开除遣返回农村，生活潦倒，妻子病后连基本的医药费都难以解决。因此，说到手术需要血源时，亲人朋友中无一人回应。而所住乡场离有血库的中心城区有几百里的距离，且交通极为不便，只得眼睁睁看着亲人频临死亡。但说来凑巧，当年物资十分紧张，屠夫对所供应的半斤八两猪肉有宰割权，因而医生们将当时也是较难买到的红参、三七等名贵药作为变相交换开给他，孰料这竟为他妻子拣回了一条命。因为自妻阴道流血后，他即用大茶缸将红参和三七喂炖，不拘时间的服用，直至不能自行服下时，撬牙灌喂。因此也才赢得了我临诊的时间。
我是被一个先前已为她开过桃红四物汤等药的中医生推荐去的。临至病榻见状时，我也吓得将要退出，而家属不断重复着的“死马当活马医”的声音和哀求的目光令我无法推辞。加之我多年于临床第一线的实践经历，坚信中医不仅能起沉疴，同样能救急重，者才接诊处方。
可以设想，如果有血源，西医将子宫一切了之，不仅中医治疗本证的绝妙良效无法实现，而且患者也将付出丧失生育能力的代价。那是一个多么令人心痛的结局！
学生丙：这例患者的治疗较好地体现了留人治病和治病留人的关系处理。留人治病的办法连家属都知道用浓参汤“吊命”，因此不必多说。而治病留人却大有讲究。这里的“治病”实际就是止血。本例的出血情况告诉我们是瘀血，瘀血不去则出血不止，而瘀血不去则新血不生的道理一般医生都懂得，因此前医起手即用了活血止血法，但我不明白为什么全然无效，而仅加一味水蛭即显如此神功呢？
老师：桃红四物汤是《医宗金鉴》用治妇女的活血调经剂，属养血活血范围。而本例血瘀日久，已成败血、衃血，活血已如隔靴搔痒，而须用峻烈之药物破血逐瘀。水蛭，仲景在抵当汤中与同是虫类药的虻虫同用，以破血逐瘀。而临床考察，水蛭之破血力远大于虻虫。故虽然仅加此一药，却已从原医之用养血活血变为了破血逐瘀。这一已经改变了的大法锋芒直指败血瘀阻病机，故能一矢中靶。这里要特别强调是是，治疗急证，在明确病机后，，一定要选效专力宏之品，不可太受束缚而迟疑，也不可面面俱到地杂投诸药，这样才能充分发挥特效方药的独特作用。人们常将良相和良医并提，此与良相治国之“乱世用重典”同一道理也。
学生丁：看来起主要作用的确实是水蛭。而水蛭虽然在《本经》中有“治恶血”的记载，但传统中多用于癥瘕积聚、闭经或损伤瘀滞者，很少见用于止血。这一用法是老师对《本经》用“治恶血”的体会和临床发挥吗？
老师：可以这么说。但真正的发挥者不是我而是张锡纯。他认为，水蛭“破瘀血而不伤新血，且其色黑下趋，又善破冲任之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也”。而本例患者气若游丝，能否经此攻破呢？张氏的经验回答了这一点。他说：“凡破血之药，多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也。”其对水蛭功用的独特见解，为我治本病时“发挥”提供了充分的理论依据和经验借鉴。
学生甲：这么特效的药物，在用法上有何考究呢？
文章来自医生圈：http://www.yishengquan.cn/bbs/thread-691474-1-1.html
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