上下机时，120紧急送来一透析病人，为方便推床，于是小护把A床病人换到B床，A床留给急诊病人。
小护迅速给急诊病人上机，后在同事核对时发现抗凝剂用错，用成了B床病人的药物。
所幸都是抗凝剂，未造成不良后果。
上下机时候，情况比较复杂。120送来病人，治疗紧急，忙乱增加了出错的机会。
小护不熟悉病人，上机前没有认真核对病人和医嘱，核对了药物没有核对姓名。
还有患方的因素，小护说后来才知道病人家属把透析记录单当成检查报告拿走了。
首先肯定是查对制度落实不严。虽然血透室用药大同小异，这在一般情况下不会有大问题，但是遇到特殊情况特殊病人就会酿成大祸。
其次，当然也有一些因素的集合，比如小护不熟悉病人，比如病人家属的无意之举，比如小护一片好心换床位，比如碰巧遇到急诊病人，等等，但这终归都是客观原因。
查对制度是医疗八大核心制度之一，在临床上，可以说是各项规章制度之首，是最重要的制度，对护士更是如此，可以说，无查对，不护理，因为，每一道医嘱的执行，无不由护士开始第一步。
血透室由于病情和治疗的共通性，很多操作和护理极为类似甚至相同，造成了工作人员普遍对查对制度容易忽视，流于形式。
实际上，同样是透析病人，有着很大的差异。除了治疗方式天差地别，透析器型号也是五花八门，更不用说药物，各有各的作用和副作用。
除了常规落实查对制度，还要特别注意一些特殊情况，比如护士不熟悉的患者，比如脑筋不太清楚的患者和家属，比如有病床和透析机的换动时，比如有透析管路的变化时。
常常正是一些意外因素的叠加，造成多米诺骨牌的坍塌。
七对制度
1、对透析液
2、对床位和机号
3、对患者姓名、性别、年龄
4、对病毒血清学标记
5、对治疗参数及模式
6、对抗凝剂种类和剂量
7、对动静脉与管道连接
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