一晚上9个病人有3个都要做无肝素透析,为慎重起见,本来只排一个护士值班的,临时增加了一个。为什么,因为最近无肝素透析凝血现象发生得越来越多,而且凝血程度很严重,到底是哪里出现了问题呢?
1、 血流量不足
血流量是透析顺利进行的必要保证,如果病人内瘘或导管通路功能不良影响血流量,极容易造成凝血。
2、 患者高凝状态。
1、 适应症把握不严
为了避免出血的风险,动辄无肝素透析。
2、 过分考虑病人经济等因素,省掉必要的检查比如血凝。
1、 透析器预冲不当
2、 生理盐水冲洗不及时
3、 观察护理不细致
可以合理改进的建议
1、 有活动性出血:脑出血、消化道出血
2、 近期外科手术,有高危出血风险
3、 凝血系统疾病
4、 严重肝功能损伤
5、 大面积创伤
6、 创伤性检查
7、 血小板减少
8、 肝素禁忌证:肝素过敏、肝素引起血小板减少症
1、 评估患者病情,了解患者出血状况
2、 评估患者生命体征,特别是血压
3、 评估患者血管通路
4、 评估出凝血风险
1、 可以选择相对无肝素和绝对无肝素。
相对无肝素透析,透析器和透析管路给予生理盐水500ml加肝素20mg,进行密闭循环5——10分钟,在进行引血前再给予生理盐水500ml将肝素盐水冲洗干净。
2、 超滤量合适
无肝素透析超滤不宜过大,过多除水浓缩血液,加重凝血。
3、 选择合适透析器
高能量透析器能够承受更高跨膜压。小容积透析器发生凝血后,损失血液更少。选择生物相容性好的合成膜,如聚丙烯腈膜、EVAL膜、血仿膜。湿膜比干膜相对不易凝血。
4、 掌握合适透析时间
无肝素透析的透析时间尽量少于4小时,根据情况,可以选择2——3小时透析时间,增加透析频次。
1、 预冲
透析器及管路常规预冲完后再给予跨膜预冲15分钟。高凝状态预冲后遵医嘱用肝素生理盐水跨膜预冲(相对无肝素)。
2、 排气
透析器充分预冲及膜内膜外排气,充分湿化透析膜,特别是干膜透析器。透析器预冲不当、空气残留,都会无病呻吟体外循环凝血风险。
1、 确保通路功能良好。
2、 在患者可耐受的情况下,尽可能设置高血流量,一般为250——300ml。
3、 每15——30分钟用100——200ml生理盐水冲洗透析器及血路管,并注意观察透析器及血路管是否有血凝块。
4、 及时调整脱水量,维持血容量平衡。
5、 透析过程中严密观察动静脉压力及透析器颜色的变化,及早发现凝血倾向,及时处理。如透析器颜色变黑,说明有凝血可能;观察动静脉壶的张力,张力上升有凝血可能。
6、 如发现有血凝块附着于动静管路壁上,不要拍打透析器,防止血凝块堵塞透析器。
7、 判断透析器凝血分级:1级,纤维凝血小于10%;2级,纤维凝血10%——50%;3级,纤维凝血大于50%。如动静脉压力持续上升,凝血3级,应做好回血准备或更换透析器,以防进一步凝血。
8、 无肝素透析避免在动脉管路上输血及输注脂肪乳剂,因其可增加透析器凝血的危险。
无肝素透析不能完全避免体外凝血,对严重贫血、血小板减少患者效果较好,无贫血、有高凝状态的患者凝血机会较大。
无抗凝剂完全凝血的发生率约5%。对于无肝素透析凝血情况频出的现象,除了考虑病情等客观因素,透析医生和透析护士可能更多需要考虑一些细节问题,比如透析方案的制定、透析器预冲等。
各位对于无肝素透析都有怎样的经验和教训,你们那里出现凝血的比例如何?欢迎交流探讨!
联系客服