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【同济伴学计划⑲】内镜治疗(EMR/ESD)术后出血的内镜治疗
内镜治疗(EMR/ESD)术后出血的内镜治疗

作者:冯歆夏

病史简介


患者男性,66岁。

主诉 腹胀2月余。

既往史 高血压、冠心病、肾病综合征,吸烟史,哥哥有胃癌史。

体格检查 无特殊。

辅助检查 外院胃镜检查提示:慢性萎缩性胃炎,胃窦大弯隆起性病变;病理结果提示:慢性炎症伴肠上皮化生,部分黏膜呈低级别上皮内瘤变。

就诊经过


入院后完善染色放大胃镜(图1),背景黏膜呈慢性萎缩性胃炎改变(木村-竹本O2型),胃底、体大弯黏膜肿胀发红,可见黏液附着,不易冲洗干净,考虑Hp现症感染。

图1 染色放大胃镜

在这样的黏膜背景下,胃窦大弯近前壁可见一处0-Ⅱa+Ⅱc病变,范围约1.8 cm×1.5 cm,颜色稍红,轮廓不规则,吸气相柔软,NBI内镜下病变区呈茶色改变,未见明显边界(DL),微表面结构局部稍紊乱,未见明显异型微血管结构,靛胭脂喷洒后病变轮廓尚清,未见明显发红及沉积不良改变。

结合内镜所见及活检病理,该病变考虑低级别上皮内瘤变(LGIN)可能性大,患者Hp感染,有吸烟史及消化道肿瘤家族史,属胃癌高危人群,可考虑诊断性ESD。

然而,患者合并高血压、冠心病、肾病综合征等多种基础疾病,有抗凝药物使用(暂停用5天),因此,有较高的迟发性出血风险。在与患者及家属充分沟通后,经慎重考虑,决定选择内镜下黏膜剥离术(ESD),手术的过程见图2,术后病理示胃低级别上皮内瘤变,周围胃黏膜组织呈慢性轻-中度萎缩性胃炎伴局灶性肠上皮化生。

图2 ESD术

术后24小时内,患者突发呕血数次,每次量约200 ml~300 ml,为鲜红色血液,内含血凝块,心率110 bpm,血压179/110 mmHg。由于患者出血量不断增加,我们果断选择急诊内镜治疗(图3)。进镜后胃腔内可见大量新鲜血液,反复抽吸冲洗干净后,胃窦大弯近前壁可见一处人工溃疡,肛侧附着血凝块,以异物钳去除血凝块后,可见一处裸露动脉活动性出血,遂予以热钳夹闭出血处后行高频电凝止血,过程顺利,血管结痂后未见活动性出血,术毕退镜。

图3 ESD术后迟发性出血+急诊内镜下止血术

术后4天恢复饮食,予以口服PPI、胃黏膜保护剂促溃疡修复,术后7天恢复口服硫酸氢氯吡格雷片,但患者于术后11天时解黑便一次,不排除再发出血可能,停用波立维。术后20天复查胃镜示溃疡已基本修复(图4),出血风险极低,遂再次恢复口服硫酸氢氯吡格雷片,患者好转出院,于门诊定期随访。

图4 ESD术后20天溃疡瘢痕

讨论


ESD及EMR术后产生的创面,因直接切除深度超过黏膜层,符合“溃疡”的定义,所以称医源性溃疡,又称人工溃疡。ESD及EMR术所致人工溃疡可导致出血、穿孔、狭窄等并发症。

其中迟发性出血是EMR/ESD术后最常见并发症,是指内镜治疗后一段时间内血红蛋白下降>2 g/dl或证实有明显出血。明显的延迟性出血不包括少量出血,如粪便中有微量血液。迟发性出血的发生率,EMR为1.4%~1.7%,ESD为1.5%~2.8%。迟发性出血主要发生在ESD/EMR术后2~7天,而在ESD/EMR术后10天内出现出血可视为迟发性出血,明显出血常需要再次内镜下止血。

不同操作部位,迟发性出血的发生率略有差异,食管约0~4.88%,胃约1.3%~15.6%,其中以中、下1/3部位更为显著,而十二指肠约6.7%~17.5%。胃部的病灶,直径越大迟发性出血的风险越高,直径<30 mm病灶术中出血发生率为5%,而直径≥30 mm病灶术中出血发生率为12%。而使用抗栓药物的患者ESD术后迟发性出血发生率更高。此外,医源性溃疡的延迟愈合也会增加迟发性出血风险,可导致低血容量性休克和严重贫血。

对于迟发性出血的处理,我们的经验是一旦怀疑患者有迟发性出血的可能,应立即进行内镜检查,查找活动性出血点,并进行相应的内镜下止血处理,如钛夹夹闭止血、热钳电凝止血等,同时辅以大剂量PPI,一般都可止血成功,无需外科手术介入。对于反复内镜止血无效的患者,可选择急诊数字减影血管造影(DSA),栓塞相应的供血动脉,可有良好的止血效果。

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