一例复杂食管异物的经验及教训
一
病例简介（第一部分）
◆患者基本信息：张**，男，54岁。
◆主诉：以“误食蛏壳致胸痛5天，排黑便1天。”为主诉，由急诊外科首诊，胸外科08.02 21:00收入院。
◆现病史：缘于5天前因不慎误食蛏壳致胸痛，位于胸骨后，呈针刺样，吞咽后加重，无向他处放射，尚无畏冷、发热。遂就诊当地医院查喉镜未见明显异常，未予治疗，症状未缓解，今晨出现黑便，呈柏油状，无呕血、咯血等，就诊当地查CT 示：食管胸上段致密度影，考虑异物。遂急诊我院，拟”食管胸段异物”收住胸外科。
◆既往史：否认“糖尿病，高血压，肾病，哮喘”等其他病史。
◆个人史：吸烟史10余年，1包/天，否认饮酒史。
◆家族史：无特殊。
◆入院查体：T :36.8℃ P :82次／分 R :20次／分 BP :100/61 mmHg ，腹部外形正常，未见腹部曲张静脉及胃肠型；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，脐周未及血管杂音，肠鸣音4次/分，未见皮下气肿。
◆辅助检查：
（一）检验指标：
6.8X109/L，中性分叶核计数5.5×109/L ，血红蛋白93 g/ L ,血小板计数237×109/L。凝血全套、肌钙蛋白、BNP正常。
◆（二）术前CT结果
食管胸段（约气管分叉水平）食管腔内见一小条状高密度影，最大径约1.9 cm，邻近周围脂肪间隙部分稍模糊；邻近纵隔未见明显积气征（图1）。
图1 胸部CT
影像诊断：食管胸段（约气管分叉水平）食管腔内小条状高密度影，结合病史，多考虑食管异物，伴周围少许渗出。同时我们也测量食管两侧与主动脉的距离（图2，3）。
图2 胸部CT
图3 胸部CT
◆初步诊断：1.食管异物 2.黑便待查。
◆诊疗计划：完善相关检查，综合评估病情，拟内镜下异物取出术，必要时外科辅助行异物取出术。
◆诊疗过程
（一）接到会诊要求
2022.08.02 22:00 接到胸外科的会诊电话，考虑该病例为复杂异物且滞留时间超过24小时，需紧急取出，由胸外科联系手术室在手术室内进行胃镜检查备异物取出术。
手术室全麻下行床旁胃镜检查所见：食管距门齿25cm处可见一异物，表面红色血凝块包裏，沖洗后可见少许渗血，异物两侧深嵌入两侧食管壁内（图4）。
同时结合 CT 阅片示异物与主动脉弓临近，且有活动性渗血，无法判断异物嵌入壁内位置及深度。
图4 胃镜
（二）胸腔镜食管游离联合胃镜异物取出术
汇报上级医师及胸外科二线行“胸腔镜食管游离联合胃镜异物取出术”。
内镜手术记录：考虑由胸外科术中胸腔镜下游离该段食管后，予内镜下异物钳钳夹一侧异物后，随内镜退出，再次进镜观察可见距门齿25cm原异物嵌顿处为深凹溃疡，伴血凝块附着，冲洗后未见活动性出血，基底部无法判断。食管腔内见多量血凝块，胃内见多量血迹，术中胸外科口头回报“食管未见穿孔”，予内镜下置入鼻空肠营养管，距鼻腔约100cm。
外科手术记录：患者全身麻醉下，左侧90度卧位，常规消毒铺巾。取右侧腋中线第7肋间建立观察孔，右侧腋中线第4肋间及右侧腋后线第7肋间建立操作孔。探查胸腔未见积血、脓液，食管异物位于食管胸上段，触之质硬，食管周围未见脓肿或积液。游离中上段食管，动脉夹闭并切断奇静脉弓。将中上段食管游离后，提起远离主动脉弓。此时进胃镜行食管异物取出。术中探查胸腔未见积血、脓液，食管异物位于食管胸中上段，触之质硬，食管周围未见脓肿、积液、积血。
术顺，食管床置后纵隔引流管1根，置胸腔置闭式引流管1根。术顺，仔细止血，清点器械纱布无误，右侧胸腔置胸腔闭式引流管1根。术中胸腔未见明显出血，输注3单位红细胞（RBC）和300毫升血浆，逐层缝合各切口。
（三）第一次出现变症——鼻出血？
2022.08.03 03:30结束手术后，患者摆平体位时，口鼻涌出大量鲜血，量为约2000ml，血压降到40/30mmHg，氧饱和度99%，心率110次/分，予以再次胃镜探查，食道、胃未见明显活动性出血，见后鼻道渗血，急请耳鼻咽喉科会诊，可见鼻腔少量渗血，予以鼻腔填塞压迫止血后，未见明显出血。
2022.08.03 04:00-08:00 在手术室持续观察患者生命征，生命征稳定，血压120-140/70-90mmHg，心率78-100次/分，氧饱和度99-100%。
同时：胸腔引流管及后纵隔引流管始终未见血性液体流出
（四）转入ICU进一步治疗
治疗返回普通病房继续治疗。考虑术中出血量大，循环尚未稳定，术后予继续呼吸机辅助治疗，于2022.08.03 11:00转入ICU进一步监护治疗，转入后予建立深静脉通路，加强补液、输血、去甲肾上腺素升压、维持适当的脏器灌注，关注尿量、血压、乳酸等指标，患者食管异物合并感染，留取细菌学培养、复查感染指标，继续予舒普深抗感染治疗。继续呼吸机辅助呼吸，加强气道引流，严密观察口鼻腔出血情况、监测血色素变化。
（五）第二次出现变症——消化道出血？
2022.08.03 16:45出现血压降低至68/26mmHg，心率升高至125次／分，见口腔大量淡红色血性液体溢出。CVP 5mmHg。复查血气见Hb 降至47g/L，考虑存在活动性出血可能，具体出血部位不明确，予加强补液、扩容、去甲肾上腺素升压、输注血浆补充凝血因子，输注红细胞纠正贫血。予请耳鼻喉科、消化内镜急会诊评估出血情况。
耳鼻喉科会诊意见：经直接喉镜清除口腔、鼻腔内血块后，鼻咽、口咽、喉咽未见新鲜出血，见食管反流血性液体。
急诊胃镜见：咽喉部可见鲜红色血液。食管全程大量鲜红色血液及血凝块，于距门齿约25cm可见一溃疡面（原异物嵌顿处），大小约2.0*1.0cm，溃疡区域可见活动性喷血，出血量大内镜视野下无法明确出血点，尝试内镜下置入止血夹3枚后，仍可见活动性出血。
（六）术中探查
患者循环不平稳，大剂量血管活性药物维持血压，继续予快速输血、输液、升压、补充凝血因子等治疗，于2022.08.03 18:15在全麻急行“开胸探查止血术”，术中探查见主动脉弓部食管侧一破口，搏动性出血，大小约5mm，立即请心外科台上会诊，于直视下缝闭破口。于18:50患者心跳停止，立即予打开心包，行心内心脏按摩，静脉推注肾上腺素。患者自主心跳无恢复，于20:20宣布死亡。如图5为患者病情发展的概括（图5）。
死亡原因：食管异物、食管溃疡穿孔出血、主动脉破裂出血、失血性休克、心脏骤停。
二
第一阶段MDT讨论主要目的和小结
1.该病考虑的诊断及病因？
结合病史、典型症状、影像学检查、术中开胸所见，考虑患者为食管主动脉瘘(Aortoesophageal Fistula, AEF)，该病是一种罕见急症，起病急，病情凶险，死亡率高。Dubrueil等于1818年首次描述了AEF病例，在食管相关并发症中AEF最为凶险，曾有文献报道因食管异物引起的大动脉出血者行保守治疗后初期病死率高达60% , 最终全部死亡，而积极手术者在院期间病死率也为45. 4 % ~ 55. 0%
目前AEF的发病机制有三种解释：①异物直接刺破主动脉壁，临床极少见，此类患者起病急骤、大出血情况迅速恶化，往往救治不及；②异物逐渐腐蚀穿破主动脉壁产生延期性、单纯性穿孔，临床上较少见；③在异物压迫和继发感染共同作用下，形成假性动脉瘤及广泛的组织坏死，产生动脉壁糜烂，腐蚀性穿孔，往往不能或难以缝补愈合，临床上最常见。
2.该病的典型表现为？结合本病例是否符合？
本病例符合AEF典型症状，出现了十分典型的“Chiari三联征”。由Chiari等于1914年提出，主要表现为以下三点：胸骨后疼痛或吞咽困难、少量的先兆性动脉出血，表现为呕血或黑便、无症状间歇期后的突发致命性大出血。
该病临床发展往往有如下规律：
食管异物史- 胸骨后疼痛- 潜伏期-信号性出血- 致命性大出血-死亡。
潜伏期可无症状或症状轻微，临床常常忽略，大部分潜伏期2 -14 d，但曾报道有20 d的潜伏期。信号性出血往往是咯出或呕出鲜红色血液，可与消化性溃疡相鉴别，这是由于AEF的凝血块有部分脱落或移位引起，往往是致命性大出血的先兆。从信号性出血到致命性大出血时间往往是2 h-3 d。一旦出现信号性出血，即应剖胸探查，而不宜再行食管镜、胃镜检查，以免刺激诱发大出血。
3.第一次出现出血，表现为口鼻的出血，食管、胃内未见明显出血灶，原因？在第一次大出血之后为什么会有中间出现一段相对平稳的时间？
答：也就是为什么AEF病程中会出现无症状间歇期的生理学机制，先兆性出血的自发停止可能是由于动脉壁痉挛、最初出血时的主动脉内低血压和/或主动脉周围血肿导致的瘘管暂时闭塞所致，后者随后被感染组织或胃肠道内容物消化导致大出血。而当时食管和胃内为何没有出血，而出现鼻咽出现鲜血涌出，考虑可能的机制为：食管后壁的解剖位置：食管后壁位于颈部和胸部，与翼状筋膜、椎前筋膜、颈长肌和椎体毗邻。这个区域有时被称为食管后间隙或“危险间隙”。主动脉与食管形成瘘口：主动脉出血，出血积蓄在食管后间隙，导致食管后间隙内的压力增大，压力传导到鼻咽部，导致小血管破裂出血。
4.第一次胸腔镜下，游离食管对于此类患者是否是一个好的选择，胸腔镜探查入路的选择，及操作过程的细节的解答：
对于急诊行开胸探查，术中行经右胸第5肋间开胸探查术+胃镜下食管异物(鱼刺)取出及经鼻空肠营养管置入术。对于这个病例后续反思，如果采用开胸游离食管的方法进行大血管的隔绝处理，可能采用左胸入路对于游离主动脉更有效果，或者直接采用主动脉带膜支架置入腔内隔绝术进行抢救性治疗，因为单单保守治疗，死亡率极高，采用开胸进行游离食管，隔绝食管，有效性也值得考虑。目前国际的主要治疗方式还是采用置入支架进行抢救性治疗。
三
第二阶段MDT讨论主要目的和小结
1.第二次大出血，主要表现为消化道出血，食管溃疡处活动性出血，原因？
此时的出血考虑为主动脉的破口出血，而通过食管-主动脉之间瘘管，血液进入食管腔内，因此引流管并没有出现血性引流物。
2.结合食管-主动脉解剖关系，在取异物的时候需要注意的细节
图 6 胸段食管正面观
图7 胸段食管左侧观
（插图来源于奈特消化系统疾病彩色图谱/刘正新主译.一北京:人民卫生出版社,2008.5）
四
第三阶段MDT讨论主要目的和小结
1.食管异物什么情况下需排查AEF？
1）异物滞留时间超过24小时
2）异物嵌顿的位置和方向：多位于与主动脉相邻的胸段食管，具体距离（＜2 mm），多为左后方向刺入
3）紧邻主动脉且食管有明确穿孔证据者
4）症状：伴有消化道出血者，往往不以主动脉损伤为首要症状，可伴有吞咽困难、发热等症状，食管异物相关者更典型。
既往有文献提出异物与主动脉壁之间的距离>5 mm可尝试直接行胃镜下异物取出术，当距离＜2 mm合并感染时被认为具有潜在或明确的AEF。
C T增强、CTA检查、造影，目前是主要的食管-主动脉瘘的的检查方法。
2. AEF 食管主动脉瘘的临床表现及影像学特征
CTA检查、增强C T 或造影能发现主动脉周围气体影、血肿形成、造影剂渗出、假性动脉瘤形成等表现。
胃镜：
1）有或无附着血凝块的搏动性黏膜下肿块；
2）由血液或大的壁内血肿造成的黏膜下夹层导致的蓝灰色黏膜；
3）异物、溃疡或食道炎，以及瘘管的食管侧开口。
3. AEF 的治疗经验
一旦确诊AEF应行急诊手术处理，不应尝试取出食管异物，否则会造成类似拔塞样的主动脉大出血。
保守治疗：保守治疗几乎没有幸存者！
治疗原则：消除感染，重建主动脉和食管。治疗的关键在于采用各种方法阻止通过瘘管的持续污染，以避免主动脉植入物的感染。基础治疗：抗生素（可参照感染性心内膜炎的指南）、清创引流。
外科手术：传统外科手术围手术期死亡率高达30%，手术方式包括：
1）经胸瘘口直接修补＋清创；
2）清创＋原位胸主动脉人工血管置换＋消化道重建；
3）清创＋胸主动脉解剖外人工血管旁路＋消化道重建。
腔内治疗：TEVAR 止血和稳定血流动力学方面所起到的关键作用。因此，腔内时代的AEF治疗策略也会相应变化。除同期行TEVAR（＋脓肿引流）外，还可进行分期治疗，一期进行TEVAR，二期再进行传统的主动脉和消化道的重建，但这种情况，其临床结果仍然不容乐观。
五
病例特点和启示
病例特点：这是一例以“误食蛏壳致胸痛5天，排黑便1天。”为主诉，于8月2日21:00入院的复杂食管异物病例，术前CT提示紧靠胸主动脉，由胸外科及消化内镜中心共同完成了“胸腔镜食管游离联合胃镜异物取出术”，8月3日03:30后出现了一次口鼻的大量出血，8月3日17:00出现了大量呕血，最终20:20 由胸外科开胸探查，可见主动脉食管侧可见一处破口，抢救失败。
经多学科讨论，诊断上考虑食管异物导致的食管主动脉瘘，出血最终导致患者死亡。
福建省消化内镜中心梁玮主任总结：
该病为较罕见的食管异物并发症（食管主动脉瘘），本病例中涉及到三个科室的7名医生，因为只出现呕血和鼻咽出血，同时胸腔、纵隔引流管始终未见血性液体，而只进行了胃镜和耳鼻喉鼻咽喉镜的检查，作为专科医生往往存在一叶障目而不知秋的局限性，作为临床医生应当将病患作为整体去诊断，去治疗。
本案例中，由于对于该病的识别不足，及缺乏必要的影像学检查如（造影及CTA），导致错过了无症状间歇期的黄金抢救时间（图8）。因此，在食管异物的诊断和治疗中，涉及的各科室应该充分食管异物的严重性和危害性，认识到少见病——食管主动脉瘘的严重性，应警惕Chiari三联征（信号性出血、无症状间歇期、致命性大出血），如有出现相关征象，及时完善CTA、造影，胸外科及心外科医生的及时介入治疗。
图8 患者病情发展概括
END
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