ESD 的关键步骤是切开粘膜并进入粘膜下层形成「天使之窗」。一旦进入天使之窗，后续就可以按部就班。ESD 操作步骤中，有难度有含量却容易忽视的部分是预切开。今天给大家分享一下 ESD 预切开的技巧。
ESD 技巧的关键：患者体位的选择（病变位于高位或相对高位）、显露视野、控制方向、动作细微连贯。预切开是显露视野控制方向的重要内容。
预切开在 ESD 操作中是起始的关键，也是决定后续操作难易的关键。这是初学者认为简单、容易忽略却非常重要也很难学的一步。预切开必须深度适当、切开范围足够。预切开是为后续剥离打基础做准备；切浅了，钻不进粘膜下层（不易进入天使之窗）；切深了，肌层损伤导致穿孔。预切开深度应该到固有肌层浅筋膜。预切开的方向，应该由近至远，由口侧到肛侧（结直肠操作相反），由低到高，由难到易，同时结合重力因素综合考虑。吸净局部的气和水，保证视野的清晰可控。预切开包括浅层预切开和深度预切开。这样既可以达到适当止血，又可以切开深度适当。（浅层）预切开主要靠「稳」—— 要求连贯性，最好一气呵成，切莫弄成「狗啃皮」。深度预切开，需要的是「慎」—— 蜻蜓点水、动作细微并及时预止血。浅层预切开技术含量不多，技术含量主要在深度预切开。预切开时一般选择「镜带刀」的方法（偶尔也有「刀带镜」的方法），视野不好时，可以用透明帽左右撑开，适当充气，也可以挑起粘膜有准备的「盲目」切一刀 —— 非直视下剥离。「盲目一刀」带来的是新空间、新视野，但如果切不好却成为穿孔风险。所以必须有准备，这一刀要求刀的长度合适、方向准确、动作轻微。切开前应提前比划演练一下再切开。预切开过程中，近侧横行和纵行切开还相对容易，且透明帽可以抵住撑开创面，创面远端横行切开较难，需要控制住，必要时挑住再切，不要掉出来。ESD 初学者往往很难进入粘膜下层，一不小心还穿孔。如果进不了粘膜下层，需要从哪些方面考虑呢？说说个人体会。很多时候，钻不进的原因是切开深度不到位。做了浅层预切开而深度预切开做的不好，原因可能是「不敢」深度预切开。镜下看不准、知识不丰富、控镜不稳定，这种状态多数医生是不敢切开的（除非鲁莽），这时应该动作精细，视野清晰，在靠近病变边缘继续像剥洋葱一样剥离，直至固有肌层表层筋膜。为了视野，必要时可以用透明帽压住撑一撑视野，适当少量充气，实在不行就可以尝试「盲目一刀」—— 有准备的非直视切开。其次是切开的宽度不够。这时应该再往两侧继续切开一点，只有宽度和深度足够的时候，才可以钻进去粘膜下层进入「天使之窗」。除了以上因素外，还要考虑粘膜下注射的因素。水垫不够多，视野方向就不够而且没有可切开的空间。操作要稳而迅速，一定要在水垫消失之前完成切开，没有水垫就不能切开。刀和高频电的组合很重要，调整的越好、切的越快、损伤越小。如果损伤太大就不敢「蜻蜓点水」的深切开，更不敢「盲目一刀」了。不同医生高频电参数设置有不同习惯，比如 VIO200S 电切 3-2-4，电凝 50 w。预切开时应该注意体会几个字「预、稳、快、和、奇」。·「预」。切开要有方案。其中食管、胃和结肠内不同部位有不同的预切开方案，并不是所有的病变都适合环周预切开，而且要结合考虑重力的因素制定方案。比如直肠和特殊部位的病变，设计好隧道方案后只是做局部预切开，容易切除，如果环周切开了，病变缩成一团，反而更难剥离。·「稳」。ESD 总体原则就是稳，预切开也要稳。没经验没认识的 ESD 操作变得发「飘」，本来蜻蜓点水的操作却「到处惹祸」。·「快」。预切开的「快」和「稳」并不矛盾。在稳的基础上、水垫消失前，尽快完成预切开。如果切开没有完成而水垫已经消失，应继续补充注射水垫后切开。镜子的和谐使用，很重要。比如在远侧端预切开时，刀要含在粘膜下层里面，调整大钮和旋镜的同时配合适当调整小钮，控镜要稳、要得心应手，不可暴力。还应该与配件设备和谐：熟知配件设备特性，高频电参数设置与调节，才能在复杂精微多变的 ESD 操作中以不变应万变。电刀切开时火花和损伤的大小是系统问题，除参数设置外，还要考虑负极板、病变及电刀种类等。·「奇」。ESD 操作中偶尔需要奇特的操作，很少但很重要。比如有准备的「盲目」：「挑起来」与「伸进去」来一刀。本文作者：
薛润国副主任医师，专注于消化内镜知识操作技巧领域。个人公众号：镜路同行（ID：xuerunguo_jianggushi）。
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