急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是消化系统最常见的急症之一。随着消化内镜技术的不断发展及质子泵抑制剂的广泛使用，ANVUGIB的发病率和死亡率均有下降趋势，越来越多的心脑血管疾病患者使用抗血小板药物和直接口服抗凝药 (DOAC) ，导致消化性溃疡出血事件明显增加，因而亟需涉及这些药物管理的指南。
2019年国际共识组在2003年和2010年非静脉曲张性上消化道出血国际共识意见的基础上进行了更新，在风险评估、液体复苏、内镜前处理、内镜处理、药物治疗和二级预防等方面提出了新的临床建议，以期为ANVUGIB 的临床规范化处理提供参考。
一、
内镜前管理
多部国际指南一致推荐使用经临床验证的预后评分体系评估ANVUGIB患者的病情严重程度，以指导后续治疗。亚太工作组共识(以下简称亚太共识)指出，由于大量临床数据提供了一致的结果，建议使用 Glasgow-Blatchford 评分(GBS) 预测 NVUGIB 患者的临床结局。
Glasgow Blatchford 评分识别低危患者的敏感性和特异性均较好，而 AIMS65 评分临界值较高，故主要用来识别高危患者，而识别低危患者的特异性较差。
评分为 0~1的患者几乎不需要任何临床干预，可安全出院，在门诊接受治疗，后期行选择性内镜检查；高分(10~12 分) 则与经常需要输液和治疗性内镜检查等干预措施有关。使用GBS ≤ 1的临界值，大多数医院能在不遗漏高危患者的情况下减少多数不必要的入院。
我国指南建议，根据失血量在短时间内输入足量液体以纠正循环血量不足。对于血流动力学不稳定者，液体复苏应优先于内镜止血治疗。液体复苏的目的是，在采取措施控制出血的同时恢复终末器官灌注和组织氧合，但对液体的类型(胶体或晶体)及复苏的速度和时间(激进或限制性)仍不确定。
为防止出现肺水肿、稀释性凝血功能障碍、血管外液体蓄积等情况，在液体复苏达到终点指标、血流动力学稳定后应尽早采用限制性液体复苏。
各部指南均推荐采取限制性输血策略，但对输血治疗的血红蛋白目标值意见不一。对于没有潜在心血管疾病的ANVUGIB患者，建议对血红蛋白水平低于80 g/L的患者进行输血。对于存在潜在心血管疾病的ANVUGIB患者，建议输血的血红蛋白阈值要高于无心血管疾病的患者。
中国指南指出，出现下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行: ①收缩压＜90 mmHg，或较基础值降低 ＞30 mmHg ; ②Hb ＜70 g /L，血细胞比容 ＜25% ; ③心率加快 ( ＞120 次/min) 。
二、
内镜管理
亚太共识指出，有血流动力学休克和出血体征的患者，在液体复苏和血流动力学稳定后应行紧急内镜检查。该共识认为，对于部分患者，如有血流动力学休克或不稳定者，在最初复苏和稳定后于入院后12 h内行紧急内镜检查可能有利，没有必要为所有NVUGIB患者提供紧急内镜检查( 12 h内) 。
国际指南还单独指出，鉴于早期内镜检查( ≤24 h)的公认益处，建议接受抗凝药如维生素K拮抗剂(VKA)和DOAC治疗的急性UGIB患者不要推迟内镜检查时间 (不论是否进行内镜止血治疗)。
我国指南指出内镜下止血起效迅速、疗效确切。推荐Forrest Ⅰa~Ⅱb级病变行内镜止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血。
临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血法可进一步提高局部病灶的止血效果。基于现有证据推荐使用热凝或硬化剂注射，也可采用 TTSC 钛夹止血，具体临床使用哪种方法取决于出血灶的位置和患者的基本特征。
三、
内镜后管理
指南指出，对于内镜治疗成功的高风险溃疡出血患者，建议给予PPI治疗，给药途径建议静脉给予负荷量后持续静脉输注，不推荐使用 H2受体拮抗剂或不使用PPI治疗，建议在内镜诊疗前即静脉给予大剂量(80 mg) PPI，再持续静脉输注(8 mg/h) 至内镜诊疗开始 (内镜检查前应用PPI可改善出血病灶的内镜下表现，减少内镜下止血的需要）；内镜诊疗后，应用大剂量PPI可降低高危患者的再出血率和病死率。
对于内镜止血治疗后的高危患者，如ForrestⅠa~Ⅱb级溃疡、内镜止血困难或效果不确定者、合并使用抗血小板药物或非甾体抗炎药者，建议静脉给予大剂量 PPI。
对于再出血风险高的溃疡出血患者(即内镜治疗后需继续给予3天大剂量PPI治疗的溃疡患者)，后续治疗建议每天口服PPI 2次，持续14天，后改为每天1次。
亚太共识肯定了在UGIB得到控制后尽早恢复使用抗血小板物这一原则，对何时恢复使用也提出了建议。接受抗血小板治疗的血栓形成高危患者发生 UGIB 后，一旦达到止血效果，应立即恢复使用抗血小板药物，因为对于心脑血管疾病患者，较之增加消化道出血风险，抗血小板药物防止血栓栓塞事件的保护作用更为重要。
虽然目前尚无研究探讨恢复使用抗血小板药物的最佳时机，但如果内镜检查显示溃疡基底干净，可考虑第一天就恢复使用。在接受内镜止血治疗的高危患者中，抗血小板药物可在治疗72 h后(已度过再出血最高风险期) 恢复使用。
亚太共识还指出，接受双联抗血小板治疗的患者如出现UGIB，在达到止血效果后应至少恢复使用一种抗血小板药物，使用 DOAC 或华法林的血栓形成高危患者出现溃疡出血后，一旦达到止血效果，应恢复使用抗凝药物。
高血栓栓塞风险患者止血成功后应尽早恢复华法林治疗；DOAC停药后1~2 d内抗凝作用就会消失，一旦出血得到控制，应更早恢复使用 ( 1~2 d 内) 。但抗凝在几个小时内就能迅速实现，因此可能会增加再出血风险。
四、
二级预防
我国指南指出，对于既往有溃疡性出血病史且采用单药或双药抗血小板治疗预防心血管疾病的患者，建议使用PPI治疗。当PPI与氯吡格雷联用时，对PPI的选择没有特别的倾向性。建议接受双联抗血小板治疗同时需胃肠道保护的患者使用PPI，不需对PPI 的特定类型有偏向性。
作为临床最常见的急危重症之一，ANVUGIB的管理虽然在过去 20年中取得了实质性的进展，但仍有较多问题尚缺乏循证医学证据支持，如血流动力学不稳定的ANVUGIB患者的最佳液体复苏策略(包括时机和液体复苏的量、速度)；PPI制剂的有效性和安全性分析(包括开始时间、剂量、持续时间、再出血率、死亡率和成本效益)等；最佳内镜止血方法（内镜下止血夹法和热凝法疗效的比较）。
此外，心脑血管疾病患者使用抗血小板药物和 DOAC引起的消化性溃疡出血事件日渐增多，故亟须相应的指导药物管理的临床数据，恢复使用抗血小板药物或抗凝药物极为重要，但恢复时机和药物的选择也需要进一步的临床试验加以指导。
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