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【启佑微课堂 | 肘部和前臂】
超声引导下
网球肘综合征注射技术
专/业/知/识 科/学/治/疗
前
言
肘关节（elbow joint），由肱骨远侧端和桡尺骨近端关节面组成。
在结构上包括三个关节，它们共同被包在一个关节囊内。
临床应用
网球肘，也即肱骨外上髁炎，是一种由于反复过度或者不当使用前臂伸肌腱所引起的上肢疼痛状态。随着疼痛时间的迁移，桡侧腕短伸肌和尺侧腕伸肌肌腱起始端出现细小的撕裂( 图1 )。
图1 / 网球肘是桡侧腕短伸肌和尺侧腕伸肌
肌腱反复压力性损伤的结果
( From Anatomical Chart Company.)
伸肌腱的反复撕裂和愈合会促进炎症发展并最终导致疼痛和功能障碍。如果没有得到正确的治疗，这些伸肌腱会完全断裂( 图2 )。
图2 / 如果网球肘不加处理，就有可能发生伸肌腱的完全断裂
有假说认为伸肌腱血供不足和肌腱所承受的巨大的向心性和离心性压力共同促进了这种疼痛综合征的发展。
需要手腕很强握力和扭转力的动作也是网球肘产生的原因。球拍类运动引起网球肘的生物力学原因包括：①运动员使用很强的握力支撑球拍的时间太长或者运动量太大。②使用倾斜的肩膀和肘部反向击球多于肩膀和肘部平行于球网击球( 图3 )。
图3 / 挥拍时太用力以及
前倾肩膀反手击球是会形成网球肘
网球肘患者的症状和体征主要集中在肱骨外上髁，此处压痛最重，也是桡侧腕短伸肌和尺侧腕伸肌肌腱附着点。疼痛持续存在，当患者做一些需要手紧握、腕部伸展或前臂旋转的动作时，会经历急性而剧烈的疼痛。网球肘患者经常抱怨在睡梦中翻身碰到肘部时会被痛醒。体格检查时，在肱骨外上髁或者其下方有精确的触痛点。仔细触诊会发现此处可能存在条索状伸肌腱增厚及皮肤颜色的改变。网球肘患者握力会变弱，而且网球肘试验阳性。网球肘试验具体操作方法是：固定患者前臂，然后让患者紧握拳伸展腕部( 图4 )。
图4 / 网球肘试验是固定患肢前臂，
让患者紧握拳头并主动伸展腕部，
然后检查者试图让腕部屈曲，
发生突然且严重的疼痛强烈提示是网球肘
检查者握住患者拳头与其伸腕对抗，用力让其转换成屈曲位，此时突然出现剧烈的疼痛则强烈提示网球肘。
网球肘常和桡管综合征及C6、C7脊神经根病变相混淆。网球肘和桡管综合征可以通过触诊最痛点来进行鉴别。网球肘患者触诊最痛点在肱骨外上髁，而桡管综合征患者触诊最痛点在肱骨外上髁远端桡神经处( 图5 )。
图5 / 网球肘患者触诊最痛点在肱骨外上髁，
而桡管综合征患者触诊最痛点
在肱骨外上髁远端桡神经处，
并且桡管挤压试验阳性。
桡管挤压试验是紧压桡管区域30秒。
如果患者感觉桡神经支配区域麻木及握拳力量减弱，
就认为是桡管挤压试验阳性
而且，要记住的是颈椎脊神经根病和桡神经损伤有可能同时存在，通常称之为“双挤压”综合征 。双挤压综合征最常见于脊神经根病变与腕部正中神经卡压或者腕管综合征共同存在的双重卡压，但在桡神经也有报道。
肌电图和神经传导速度检查可以帮助区别网球肘和颈椎脊神经根病变及桡管综合征。X线平片、超声影像、核磁共振成像可以应用于所有网球肘患者 ， 以确诊并排除包括肱骨外上髁和肘关节的隐匿性的骨性病理改变 ，并鉴别有无隐匿性骨折或肿瘤( 图6 )。
图6 | 网球肘患者核磁共振T2 压脂像。
箭头代表伸肌腱部分撕裂。
空心箭头代表组织水肿。
弯箭头代表肘关节积液
( Reused from Greenspan A. Orthopedic Imaging: A Practical Approach. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wikins; 2011:164,with permission.)
根据患者的临床表现 ，还可以考虑做一些其他检查，包括全血细胞计数、尿酸检查、血沉及抗核抗体检查 。超声引导下注射技术将在下面进行诊断学和治疗学方面的阐述 ，超声影像可以清晰地显示肱骨外上髁伸肌腱附着点的病理改变。
相关解剖
实施超声引导下网球肘注射的关键解剖标志是桡侧腕短伸肌肌腱和尺侧腕伸肌肌腱及它们在肱骨外上髁上关节突处的肌腱起始附着点。附着在肱骨髁顶部的桡侧腕长伸肌肌腱也有可能被累及。肘管综合征和鹰嘴滑囊炎可能会与网球肘同时存在，更加混淆临床症状。桡神经穿经肱桡肌，在肱骨外上髁上方分为深支和浅支；浅支沿着手臂伴随桡动脉继续走行，支配腕部背侧、手掌及示指、中指背侧一部分的感觉，深支主要支配前臂伸肌的主要运动功能。
超声引导技术
必须告知患者此项技术的益处、风险和可选择的其他治疗方法，签署知情同意书。患者取仰卧位并把前臂舒服地放置在腹部，肘部屈曲大约75°( 图7 )。
图7 / 超声引导下网球肘注射时的患者体位
在患者处于上述位置时，仔细触诊肱骨外上髁并确认最痛点( 图8 )。
图8 / 肘部外上髁的触诊
把高频线性超声探头置于肱骨外上髁最痛触点的纵轴位置( 图9 )。
图9 / 超声引导下网球肘注射时线性
高频超声探头所处的纵轴放置位
开始超声扫描。此处肱骨外上髁超声影像为柔和的高回声斜影，其上方为伸肌总腱。桡骨头超声影像为山峰样高回声影( 图10 )，
图10 / 纵轴超声影像显示
肱骨外侧髁的平缓斜坡，
插入到外侧髁的河流样伸肌总腱，
以及小山样的桡骨头
仔细检查肱骨外上髁伸肌腱附着点区域并评估其撕裂程度，肌腱撕裂表现为肌腱内存在低回声区域。超声探头缓缓向近端移动，使肱骨外上髁的高回声影及其上方的伸肌总腱全部处于超声影像的底部以减少穿刺到靶点的距离( 图11 )。
图11 / 超声探头慢慢向近端移动，
让外侧髁的平缓高回声斜坡及上方的伸肌总腱
插入部分位于超声影像的底部，
这样可以减少针头到目标的行进距离
然后消毒皮肤。用无菌注射器抽取不含防腐剂的0.25%的布比卡因4ml和40mg甲基泼尼松龙，并连接长1.5英寸的22G无菌穿刺针。采用平面内引导技术在超声探头下方1cm处穿刺进针，在超声实时引导下调整穿刺路径，最终让针尖接近而不是直接到达肌腱附着点( 图12 )。
图12 | 超声引导下网球肘
注射的平面内进针位置
当针尖到达满意位置，仔细确认后，在超声实时监测下给予小剂量的局部麻醉 药和激素混合液以确认针尖位置正确。确认无误后，再在超声实时监测下缓慢注入剩余药液，有时需再次调整穿刺针位置以确保肌腱附着点的所有区域都有药物扩散。注射药液时阻力应极小。
并发症
超声引导下网球肘注射的主要并发症是穿刺针位置不当所引起的病变肌腱的断裂。穿刺针位置放置不当还会损伤桡神经，导致肢体的持续性麻木。尽管发生率很低，但感染风险始终存在。瘀青和血肿也可能发生，注射后立即按压阻 滞部位可以降低这种并发症，阻滞后用冰袋冷敷20min可以减轻术后疼痛，减少出血。大约有25%的患者会抱怨阻滞后疼痛会有一过性的加重，治疗前应告知患者。
注意事项
如果能关注临床相关解剖，则超声引导下网球肘注射技术就是一种简单和相对安全的技术。除了注射局部麻醉药和激素，研究者们还注射肉毒杆菌毒素和富血小板血浆来处理网球肘。因为接近桡神经，在实施此项注射治疗过程中可能会引起神经损伤，正因为如此，在治疗前，应仔细进行神经系统检查，以确认已经存在的神经损伤，以免术后将其归咎于神经阻滞并发症。
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