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本期分享产科编码,共同学习早产与假临产相关编码知识与案例解析。
临床基本概念
早产:妊娠不足37周胎儿娩出称为早产,我国对早产的定义为妊娠满28周且不满37周分娩者;
先兆早产:妊娠满28周不满37周,有规律或不规律宫缩,每次间隔≤10分钟,宫颈管消失≤75%,宫口扩张≤2cm,宫口无明显变化;
早产临产:妊娠满28周不满37周,出现规律宫缩(20min≥4次,或60min≥8次),宫口开大≥2cm,宫颈管消失≥75%,宫口发生明显变化;
假临产:在分娩发动前常出现以下特点:
1. 宫缩持续时间短<30秒且不恒定,间歇时间长且不规律,宫缩强度不增加;< span=''>
2. 宫缩时宫颈管不缩短,宫口不扩张;
3. 常在夜间出现,清晨消失;
4. 给予强镇静药物能够抑制宫缩。
疾病分类编码
O47 假临产
O47.0 妊娠37整周之前的假临产
O47.1妊娠37整周或以后的假临产
O47.9 未特指的假临产
O60 早产
分娩(自然)开始于妊娠37整周之前
O60.0 早产不伴分娩
O60.1 提前自然临产伴有早产
O60.2 提前自然临产伴有足月产
O60.3 早产不伴有自然临产
案卷举例分析
病案:1
患者孕周36+3周,不规律下腹痛6小时入院。入院查体:腹部膨隆,宫高32cm,腹围104cm,胎儿体重估计3000g,胎心率140次/分,胎方位LOA,不规律宫缩,宫口未开,胎膜未破,耻骨弓角度小于90度,其余骨盆测量经线无明显异常。入院后给予各项辅助检查,对症处理,宫缩逐渐消失,胎心监护反应型,因患者孕期不满37周,未到足月,经主治医师同意,可出院回家观察待产;
分析上述病案,患者孕周不满37周,出现不规律宫缩,但宫口未开,胎膜未破,宫颈管不扩张,临床给予疾病诊断:假临产。
疾病编码
妊娠37整周之前的假临产(O47.000)
病案:2
患者停经9—月,阵发性腹痛3+小时入院,入院查体:一般情况良好,产科检查:腹膨隆,宫高:35cm,腹围:116cm,胎儿体重估计:2900g,胎位LOA,胎心140次/分,宫缩不规律,先露头,S—3,宫颈软,宫颈扩张60%,宫口开大1cm,未破膜。骨盆外测量无明显异常。入院后核实孕周36周,完善辅助检查,检测胎心,因患者孕期不足月,给予抑制宫缩,延长孕周,保胎、促进胎儿肺成熟等对症支持治疗,患者腹痛逐渐消失,,检测胎心反应型,考虑患者目前无腹痛等临产症状,经由主治医师同意,回家待产观察;
分析上述病案,患者孕期不满37周,不规律宫缩,宫口开大1cm,宫颈扩张60%,为避免早产,对症支持治疗,患者情况稳定,临床诊断:先兆早产。
疾病编码:先兆早产不伴分娩(O60.001)
病案:3
患者停经9—月,不规律下腹痛伴见红4+小时入院,入院查体:心肺听诊无异常,肝脾未触及,产科检查:腹部膨隆,宫高:32cm,腹围:102cm,胎儿估计体重3200g,胎心率140次/分,S—3,不规律宫缩,先露头,宫口开大2cm,胎膜未破。骨盆外测量正常。入院后核实孕周为36+2周,给予抑制宫缩,保胎,地塞米松促进胎儿肺成熟,但患者宫缩逐渐规律,早产不可避免,停止保胎治疗,后患者经阴分娩一男婴,因其为早产儿转入NICU(新生儿重症监护室观察);
分析上述病案,患者孕周不满37整周,入院后逐渐出现规律宫缩,宫口扩张大于2cm,早产不可避免,临床给予诊断:早产临产。
疾病编码
提前自然临产伴有早产(O60.100),头位顺产(O80.000),单一活产(Z37.000)
病案:4
患者停经9+月,下腹痛5小时入院。查体:腹膨隆,宫高:31cm,腹围:96cm,胎儿体重估计:3000g,胎位LOA,胎心140次/分,宫缩不规律,先露头,S—3,宫颈扩张70%,宫口容指,未破膜,坐骨棘间径10cm,出口后矢状径与坐骨结节间径大于15cm,骨盆外测量正常。入院后核实孕周36+6周,给予对症支持治疗,由分娩记录中描述可知,患者于当日午夜零时左右入产房,入产房时,胎心规律,宫缩规律,宫口开大7cm,胎头下降至“0”,胎膜未破,后行人工破膜,胎头下降至“2+”,于次日凌晨分娩一男婴;
分析上述病案,患者孕36+6周入院,分娩时整37周,临床给予诊断:孕37周足月产。
疾病编码
提前自然临产伴有足月产(O60.200),头位顺产(O80.000),单一活产(Z37.000)
病案:5
患者停经8+月,发现尿蛋白5+,计划剖宫产入院,入院查体:患者一般情况良好,神志清楚,全身无黄染,“满月脸”样改变,心肺听诊无异常,腹软,表面可见多个长约3×1cm左右的妊娠样改变,双肾无叩痛,双下肢无水肿,产科检查:宫高27cm,腹围:120cm,胎儿体重1800g,胎位LOA,胎心140次/分,宫缩无,先露为臀,宫颈韧,宫颈未扩张,宫口开大0cm,未破膜,骨盆各经线测量无异常。辅助检查:24小时尿蛋白定量:8.45g/24h、蛋白定量:4022.9mg/L,尿常规示:尿蛋白(3+),临床给予诊断:1.妊娠合并肾病综合征、2.妊娠合并肥胖、3.32+5周妊娠G1P0L0 LSA,入院后评估病情,考虑患者合并肾病综合征患者,肾功能损害严重,继续妊娠对母儿影响极大,该患者孕周达33周,已用地塞米松促进胎肺成熟一疗程,建议以剖宫产终止妊娠;
分析上述病案,患者孕周33周,因合并肾病综合征对母儿的危害极大,选择剖宫产手术终止妊娠,临床给予诊断:妊娠合并肾病综合征,妊娠合并肥胖症,早产儿;
疾病编码
妊娠合并肾病综合征(O26.801)、妊娠合并肥胖症(O99.207),早产不伴有自然临产(O60.300)、经选择性剖宫产术的分娩(O82.000);单一活产(Z37.000)
结论
假临产与先兆早产不伴分娩的主要区别在于:假临产不伴有宫颈管口的改变,而先兆早产出现宫颈管口变化,为分娩发动做准备;
先兆早产不伴分娩与提前自然临产伴有早产的主要区别在于:先兆早产不伴分娩指的是早产情况可以避免,分娩未发动;提前自然临产伴早产指的是早产发展到不可避免的情况,分娩发动,胎儿落地;
提前自然临产伴有早产与伴有足月产的主要区别在于:自然临产发动于37周之前,但胎儿出生的时间不同,如果是小于37周则是提前自然临产伴早产,如果大于或等于37周,则是提前自然临产伴有足月产;
早产不伴自然临产:指的是由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠,在未足37周时采用采用引产或剖宫产终止妊娠,即治疗性早产;
(O60) 早产指的是早产对母体的影响,早产儿(P07.3)是针对新生儿的编码;
与早产相关的其他编码:在《疾病分类与代码国家临床版2.0》中,把O42.0又细扩出“O42.000x002早产胎膜早破(在24小时之内产程开始)”,O42.1又细扩出“O42.100x012早产胎膜早破(在1—7天内产程开始)”、“O42.100x021早产胎膜早破(在7天以后产程开始)”。
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