秒懂渗出液与漏出液

临床上常会遇到胸腔、腹腔出现漏出液和渗出液，为明确诊断有时往往需要鉴别其性质。对积液患者评估的第一步就是判断积液性质是渗出液还是漏出液。

由于流体静压和胶体渗透压失衡引起液体蓄积而导致漏出液的产生。漏出液的主要病因是充血性心力衰竭、肝硬化和肺栓塞等。当影响液体蓄积的局部因素发生改变时则产生渗出液。渗出液的主要病因有肿瘤、结核、肺炎、以及肺栓塞等。

渗出液：炎症时血管壁通透性增加导致从血管内渗出到血管外的含大量蛋白质的液体。

我们经常说到一个词“炎性渗出”，而不说“炎性漏出”，是因为一般有炎症才有渗出。炎症导致血管通透性增高所致，血液里面的蛋白、细胞都跑出来了，所以，渗出液颜色浑浊、细胞数量多、蛋白多、重量重。

目前，在渗出液的病因中以结核、肺炎、恶性肿瘤三大病因最为常见，且恶性肿瘤发生胸腔积液有明显的上升趋势。

漏出液：非炎症原因导致血管内漏出到血管外的蛋白含量低的淡黄色浆液性液体。

漏出液是管内压力过高，或胶体渗透压低，就从小缝隙中漏出去。所以漏出液颜色清亮、细胞数量少、蛋白少、重量轻。

1972年，Light等提出鉴别诊断渗出液和漏出液的标准。

诊断渗出液的标准：符合以下至少一个条件：

① 胸液/血清蛋白比值﹥0.5；

② 胸液/血清乳酸脱氢酶（LDH）比值﹥0.6；

③ 胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3。

尽管Light标准鉴别诊断渗出液的正确率几达100%，但其对漏出液的误诊率毕竟也高达10%～30%。

最新研究也表明虽然这一标准能鉴别98% 的渗出液，但也错误地将约25% 的漏出液分类为渗出液。

很多误诊为漏出液的患者都接受利尿剂治疗。误诊为渗出液的患者接受了某些有创检查如闭式胸膜活检、胸腔镜术、甚至剖胸探查等。

但传统鉴别法不可因此而废弃，仍有存在的价值。现在一般采用多种指标综合评价，如下：

1. 比重

   比重就是跟水相比。渗出液里面蛋白质、各种细胞都很多，所以他重量更重。渗出液比重>1.018，而漏出液里面的蛋白、细胞少，所以较轻。漏出液比重<1.018。

2. Rivalta试验

   也叫李凡他试验，就是黏蛋白定性试验，检测黏蛋白。黏蛋白的重要特征是容易形成果冻（凝胶）。如果积液中黏蛋白达到一定数量，就呈现出阳性，否则为阴性。渗出液中白蛋白和黏蛋白都多，所以渗出液的Rivalta是阳性。漏出液主要是白蛋白，所以是阴性。这个只能定性（阴性或阳性），不能定量。

3. 蛋白定量检查

   如果说李凡他试验给黏蛋白定性，而蛋白定量可以检测蛋白并精确到多少克。渗出液因为毛细血管完整性破坏，里面的蛋白跑出来更多，所以渗出液蛋白含量>30g/L。漏出液因其毛细血管完好，所以漏出来的蛋白质不多，蛋白含量<30g/L。

4. 葡萄糖含量

   渗出液和漏出液含有葡萄糖。一般情况下，与血糖的浓度近似。如果存在细菌感染，细菌爱吃糖（糖尿病人最怕感染）。所以，有细菌感染的渗出液，血糖可降低。

5. LDH（乳酸脱氢酶）

   乳酸脱氢酶就是细胞中的一种酶。如果把乳酸的氢脱掉，就变成丙酮酸。如果炎症导致细胞坏死，或肿瘤细胞坏死。LDH就会从坏死的细胞中出来，跑到胸水中去。所以说，渗出液的LDH常常大于200。如果大于500的时候，说明坏死的细胞较多，要考虑肿瘤坏死或细菌感染导致大量细胞坏死。

6. ADA(腺苷脱氨酶)

   ADA与T淋巴细胞的分化和增殖密切相关。结核感染4-8周后，出现T细胞免疫，T淋巴细胞被结核杆菌激活，大量增殖分化，从而引起结核性胸腹水中的ADA增多。胸水ADA>45U/L时，考虑胸膜结核。

参考文献

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