为什么要懂点𬌗学？
无论是哪个学科，当追求到一定的境界之后，当在本专业进阶到一定程度之后，最后都绕不开𬌗学。比如全口义齿、修复的咬合重建、正畸、咬合面的设计、调𬌗等等都离不开𬌗学。
因此学一点𬌗学，对我们的临床工作是非常有帮助的。
𬌗学是玄学吗？
很多医生觉得𬌗学晦涩难懂，学不懂听不懂也看不懂。
俗话说:说难者不会会者不难。
垂直高度
即从鼻下点到颏下点的距离，即通常所说面下1/3的距离。
垂直高度与临床密切相关
例如全口义齿要取垂直高度，咬合重建加颌垫要定垂直高度，正畸要控制垂直高度，都是和临床密切相关。
垂直高度是由什么决定的？
垂直高度对面容影响很大。
垂直高度特别高，我们称其为“网红脸”，脸特别瘦，下巴颏特别尖，下颌角特别大，即高角型的人。
垂直高度特别低的脸，我们俗称“国字脸”，整个脸型是方的，下颌角特别大，咬肌肥大，厚实，咬合面下1/3特别的短。
1、牙齿终生都具有内在的萌出力量
人类的牙齿是智能的，会自动往咬合紧密的地方去靠，例如下磨牙早失，常年没有修复，就会造成对应的上颌磨牙自动伸长，直到伸长咬到下颌的牙槽嵴为止，从而导致当我们想要去修复缺失牙的时候，发现已经没有了间隙，已经被伸长的上颌磨牙占据了，这种情况在临床中非常常见。
因此这种情况在正畸过程中，需要在颊侧和舌侧各打一个支抗钉，通过牵引把它拉回原来的位置，这样才能给下颌创造修复间隙，而不能直接截冠。
2、这种萌出是以牙槽骨改建为主因的。
上颌后牙的伸长，是怎么伸长的呢？
是牙从骨头里出来了，牙在骨头里埋得变短了？还是是牙齿周围的牙槽骨增生了，然后把牙齿托起来了？
牙槽骨的附着水平有没有变化？是牙自己出来了，还是牙和骨头一起出来了？
尽管后牙伸长了，但是牙龈也跟着下来了。
为什么不能截冠呢？
当截了冠，肯定就露髓了，当露髓以后医生会想做根管，再做个全冠给保护起来，
当做完根管，截了冠以后，会发现临床冠高度会变得特别低，做不上全冠。
备全冠至少需要4mm的临床冠高度，这样才能形成足够有效的机械固位力。你会发现截冠到跟前牙同一个水平位置后，根本凑不够4mm。这说明其实是牙的下方牙槽骨的增生，把牙齿托起来了，而不是牙齿自己从骨头里跑出来了，牙冠的长度是没有变的。
牙齿自己从骨头里跑出来则属于牙周病了。
有的患者有几颗下前牙伸的特别长，Spee曲线特别陡，但是牙龈缘并不因为下前牙的伸长而导致牙冠变长，而是形成了台阶，其实牙冠的长度还是正常的。当做正畸压低前牙的时候，牙冠也还是正常的，前后牙都是一样的，都是骨头的改建造成的。
图中黑色箭头表示了这个地方的骨头再往上生长，把牙齿托起来了。
3、萌出直到碰到某种阻挡力量才会停止。
正常牙齿平时也有磨耗，没有天天伸长，是因为正常的咬合就碰到了对颌牙，碰到了某种阻挡的力量，它就停止了。
临床中备后牙全冠，理论上是应该做临时冠的，如果没有做的话，在1～2周义齿制作好戴上以后，患者会告诉你后牙高了。这说明基牙在𬌗面磨掉一部分，它就启动了萌出机制，就开始伸长了，虽然时间不长，但是当戴冠的时候，患者就会感觉这个地方高了，如果做了临时冠，就不会出现这种情况了。
下前牙伸的非常长的患者，通常都是因为上前牙的过度唇倾，多见于二类一分类患者，因为上前牙太唇倾了，它够不着上前牙了，所以只能不断的往上伸长，咬不到牙，最后咬到上前牙舌侧的牙龈，即硬腭上。反正不是硬组织就是软组织，总得有个什么东西把它挡住。
那么，开𬌗呢？是不是特殊情况？
开𬌗这上下之间什么都没有，那它也维持住了，为什么呢？
开𬌗患者在吞咽的时候，舌头伸到了上下牙之间，其实还是有东西阻挡的，就是我们的舌头。开𬌗反而更加证明我们的观点。
开𬌗和吐舌习惯则是相伴终生的。
很多的正畸患者，如果把吐舌习惯破除了的话，很多开𬌗还来不及上托槽就不治而愈了，开𬌗自己长好了。
我们日常生活中，如果有咬手指不良习惯，前牙就会形成手指头一模一样的开𬌗。如果经常咬笔头，那就会形成一个笔头一模一样的开𬌗。
这些都充分说明，只要有东西挡在这就可以形成稳定的情况，这个牙伸长就会停止住。
天然牙和种植牙最大的区别就在于天然牙有牙周膜。
牙周膜有非常多的功能，牙周膜有神经有血管，布满了力学感受器，像手套一样把牙根包括住，牙齿平时在功能状态下，在咀嚼的时候受到什么力，这些信息都会源源不断的传给大脑，由大脑分析信息，指挥肌肉和牙槽骨做出相应的调整。这是一个非常智能的回路。
这个过程不需要大脑主动思考，是被动完成的，就像呼吸和心跳一样。
当我们所有牙都均匀咬在一起的时候，所有牙都不伸长了。那到底这个受到的咬合力是均一的正常的，还是过大的或者过小的呢？
如果没有任何的调控机制，牙齿就是可以不断伸长的。
比如老鼠的牙齿，终生都在不断生长的，所以老鼠要磨牙，不把牙磨短了，牙会继续伸长的，那么老鼠就吃不成东西了。
人类的牙齿不是这样的，没有无限制的不断伸长，那么必然有一种力量调控着它，什么力量呢？
就是升颌肌群的肌力，它让我们从张嘴的状态变成闭嘴的状态的这样的肌肉，让我们的下巴往上走的这样的肌肉。
就拿咬肌来说，上面附着于颧弓的下缘，下面附着于下颌角，它一拉我们就可以做闭嘴的动作，就是这个肌肉的力量在控制着垂直高度。这个肌肉绷紧了，那就在这个位置上。对牙齿的伸长就是这个限制作用。
上颌的牙槽骨和下颌的牙槽骨和牙，就像正畸用的推簧一样，牙不断的想伸长，不断地在推，这个肌肉就像正畸用的拉簧一样，不断的把两头往中间拉，这样就形成了一个非常平衡和谐的力学系统。一个拉力和两个推力组成了一个平衡的力学系统。
这时，垂直高度就决定了人的脸型到底是锥子脸还是国字脸。
不管是升颌肌群还是别的肌肉，都是横纹肌，由很多的肌纤维组成。当肌肉使力的时候，肌纤维收缩，不使力的时候，肌纤维舒张。
我们人不会轻易把自己肌肉的极限使出来，也就是说在功能状态下，我们这个肌肉不会把每一根肌纤维都收缩，而习惯性收缩一个固定的百分比，有的人是30%,有的人是20%,就像我们的咬合是一样的。
我们的咬肌颞肌翼内肌，在发挥到极限的时候，可以达到七八十公斤的咬合力，是非常大的，但我们平时吃饭是不会用到这么大的力量的。
我们的肌肉平时是有所保留的，有一定的潜力，没有完全发掘出来，我们平时喜欢用的力，叫做肌肉的重复收缩长度。也就是说，这个肌肉它在正常的功能状态下，它启用了自己百分之多少的肌纤维在收缩，是一个相对比较固定的值，这个固定肌肉力量就决定了垂直高度。
那么又是怎么定下来的呢？
我们吃饭的时候，不会去想该用多大的力去咀嚼食物，一切都是自然而然发生的。天天吃饭，天天吞咽，在成千上万次的练习中，肌肉就记住了这个我们最适合的状态，这个状态一旦形成是很难改变的。
牙槽骨的性质，牙槽骨说白了就是一个高度改建的，随功能的变化而变化的一个东西。它的存在的意义就是为了牙，牙走到哪，牙槽骨就到哪，牙没有了，牙槽骨就会吸收，就会萎缩。
牙槽骨就是为了牙齿而生的，它就是为了要把牙齿包住而存在的，所以有牙就有牙槽骨，没牙就没有牙槽骨。
肌肉通过调整牙齿和牙槽骨的位置，来适应肌肉决定的垂直高度。
肌肉的力量决定了垂直高度，上下颌骨之间有这么大一个空隙，这个空隙已经决定了的，我们只需要通过牙齿和牙槽骨把这个空隙填满就行了。
那么，
磨耗到底会不会让垂直高度变低呢？
经常有修复医生说，自己接了个全口重度磨耗的患者，由于牙齿磨耗特别严重，他的垂直高度已经严重降低了，然后做了个修复体，把他的垂直高度又撑了起来，他又恢复了原来的垂直高度。
真的是这样的吗？
这样的理论是绝对错误的！因为我们人类天然有对抗磨耗的机制。
当然有些人因为病理的原因全口中度磨耗，磨耗比一般人快。但是我们每个人终生牙齿都会在不断的磨耗，我们人体也有应对磨耗的办法。
左边这张图没有磨耗，右边这张图是磨耗过的牙齿，尽管牙齿的确被磨耗了，变短了，但是垂直高度并没有降低，从鼻下到颏下的距离还是那么多。
那么磨耗掉的牙齿是由什么补了回来呢？答案很明显，就是我们的牙槽骨通过自己的增生把牙齿磨耗丧失掉的那部分空隙，又补回来了。
所以我们不会看到一个人这几十年里会由于牙齿的磨耗，脸型会越变越短，越来越往国字脸方向跑。
除非——
除非什么呢？除非是嘴里一颗牙都没有了，变成无牙颌了，这样才会瘪下去。
这两个完全就不是一回事儿了，那是因为没有牙，就没有牙周膜了，没有感受器了，你就没有这个机制了。
只要口内还有健康的，稳定的咬合，它的垂直高度就是不变的。
所以再有修复医生说这个话的时候，大家要知道他这样说是错的。
在后牙放颌板，会不会把垂直高度增高呢？
有的时候正畸放颌板，或者做咬合重建的时候，怕把咬合抬高太多了，说这个患者会不会关节受不了，那么就先放个颌板，先让他适应一段时间，适应了它现在的高度，然后再做。
真的是这样的吗？
垂直高度是由肌肉决定的，只要肌肉没有什么影响，垂直高度应该就不会受人钱，所以当你往后牙放一个颌板的时候，前牙自然就开了，这时垂直高度增加了。
垂直高度这会儿是暂时的增加了，但肌肉是身体的老大，肌它不会被牙齿和牙槽骨中间的什么形态去干扰的，它还会回到原来的状态，过了一段时间之后，在肌肉的作用下，垂直高度又回到了原来的高度，前牙又重新咬上了。
垂直高度没有变，只是中间可能需要过一段时间，时间长短因人而异，但是他最终会回到原来一模一样的，垂直高度是不会变的。
如果我们把这个颌板拿走，我们发现其实唯一发生的事情，因为在后牙区放了一个颌板，还导致我们后牙被压低了，所有的后牙都发生了压低，其他的都没有变化。
临床在治疗开𬌗患者时，我们往往会利用压低后牙的力量给他带个颌垫，后来发现除了后牙被压低外，其他都没有变。肌肉力量没变，垂直高度也没变，前牙的咬合也没变。
如果我们把这个颌板拿掉一段时间，然后又不管发生什么，这个后牙又重新会咬在一起，那么一切都没变，又回到了原来一模一样的样子。
所以说不要再轻信，有的医生说做了一个颌垫，让患者去试用他的新的垂直高度，不存在这个问题，患者一定会回到原来的垂直高度。
凡事都有例外
当你的咬合里面有两个种植钉，上面有一个，下面有一个。而且这两个种植钉是建立咬合的，这个时候就会有问题了。
因为种植体是没有牙周膜的，没有牙周膜就没有力学感受器，那么这些信息就不会发送给大脑，大脑也无法做出反应。
所以如果在做一个咬合重建，或者正好有一个地方，他种植牙种的比较多，上面也是种植牙，下面也是种植牙的时候，这个时候就要小心了。
种植牙对种植牙的时候，可能最后垂直高度是由这个种植牙来决定的。
我们最好把它控制在他原来的高度是一样的程度，这样人不用自己去适应，除非你故意要把它垫起来的，但是这样的话，故意垫起来也不行，患者就会有一个比较不舒服的适应期。这种情况要提前跟患者沟通好。
因为肌肉虽然在人身体是老大。打得过牙齿，打得过牙槽骨，打得过韧带，但是它打不过我们外来的东西，打不过医疗器械。
所以种植体对种植体的时候，这就是例外。这个时候的垂直高度真的被永远的改变了。
不过因为种植体上面的冠的高度是可以变的，因为可以换冠，所以就另当别论了。
垂直高度的常见误区:
抬高咬合，能让关节休息吗？
很多医生做正畸或修复时说，为了怕患者病人关节受不了或者怕加重关节病，先做个颌垫，把咬合抬高，让关节休息休息再做修复。这个是绝对错误的！
这些医生认为，垫了颌垫以后，下颌骨会整个往下走，然后关节也会跟着往下走，这样关节就不受压了，就可以休息了。
这实际上是根本不可能的，关节是被关节囊包着的，里面是一个完全真空的系统，如果你把它往下拉的话，它就会形成一个负压，这个地方就是负压的，所以你一松手它就会弹回去的。这个地方是不可能形成一个不受压的状态的，只要关节存在一天，关节就会受压一天，它永远也得不到休息，所以这个地方才要长成一个很光滑的软骨结构，还有很多的润滑液去润滑，那是因为它不可能脱离接触。
所以说什么抬高咬合让关节休息，这样的观点是错误的。
患者能不能适应一个人觉得舒服的垂直高度？
其实这也是绝对错误的，之前不舒服，之后舒服了，那只是因为患者的垂直高度又回到了原来的垂直高度，回去了就舒服了，没回去就不舒服。所以不存在什么舒服的垂直高度。
其实在很大的垂直高度范围内，患者都可以舒服，只要咬合均匀，关节没问题，都是可以舒服的。
舒服也不代表正确和稳定，不舒服也不一定是垂直高度的问题，有可能是关节病，有可能是其他的问题。垂直高度暂时的增加或丧失，是不会引起关节病的。只要关节处在正中关系位，它不跑偏，那么垂直高度增加或丧失是没有问题的，这也是我们全口咬合重建的基础。
有时为了美学或者是中度磨耗的原因，我们增加了垂直高度，这不会有问题，只要我们的修复方法是得当的，就不会有问题。
如何确定垂直高度？
垂直高度就是患者现在嘴里这个高度，现在的高度就是正确的高度，所以，对于有牙齿咬合的人来说，其实没有什么好确定的，现在的高度就是正确的高度。
那么我们需要的就是记录一下现在的高度。只要关节没有问题，牙尖交错位的，这个高度就是垂直高度。
如果说要做全口义齿，但是患者嘴里呢还有几颗牙，这几颗牙刚好能形成咬合，那么，我们就应该在拔牙前，就把这个高度记录下来，那就是正确的，将来做全口义齿的时候，就按这个做，这可能是最好的方法。
那么无牙颌患者如何确定垂直高度呢？有一个小窍门，叫“最近语音法”。
患者虽然没有牙了，但是因为患者说了一辈子的话，以前发音的那个肌肉记忆还在，肌肉记忆还是很深刻的，我们会让他发一个“S”的音，当发这个音的时候，实际上只有上牙和下牙靠的非常近，大概1mm左右的时候，才能让嘴里形成一个宽而扁，像地毯一样的气流从嘴里出去，这样的状态，才能清晰的发出这个“s”的音。
想发出“s”的音，这个上下颌之间必须足够的接近，不然太大了就发不出“s”的音，就会发出“h”的音了。
所以我们可以利用语音，让患者戴上树脂基托和蜡颌堤，让患者去发这个“s”的音，如果患者发的音很清晰很轻松的，证明我们现在找到位置是对的，把这个位置再减掉1mm，就是患者上下张开嘴的那1mm，那就是患者之前的垂直高度，即有牙时的垂直高度，然后再把蜡堤换成人造牙。
一切功能和形态，都是紧密相关的，所以我们要回到肌肉的角度，功能的角度去思考，很多问题都会迎刃而解。
教材书上教的都是用息止颌间隙的方法来找垂直高度，这个息止颌间隙其实是一个高度，变异的一个间隙，你让患者可以放松那个间隙，它不一定是稳定的。患者今天心情好与不好，紧张和不紧张，坐着和躺着，他的息止颌间隙都是完全不一样的。
对于一个高度可变的、不稳定的间隙，拿它当一个临床指标，其实是不具有参考性的。
那为什么我们用息止颌间隙以前做出的那些全口义齿都还挺好用的？
那是因为患者没有牙以后，这套改建机制就不灵了，没有牙就没有了牙周膜，没有牙周膜就无法产生这个回路了，患者牙槽骨不会改建了，患者就接收不到咬合信息，所以做全口义齿，垂直高度不是一个很准确的数值，在一个很大的范围内，患者都是能够适应的。
一些全口的文献，同一个患者，找了几个全口大师，做出来的长得都不一样，高度也不相同，但是患者用起来都觉得还不错。
这就是本身垂直高度这个指标，就不需要很精准的原因造成的，所以有一部分人觉得这个息止颌间隙蛮好用的。
但其实不是这样的，还有一些临床上不得不改变垂直高度的情况，最明显的就是做正畸，在粘下托槽的时候，如果不在后牙垫个颌垫的话，下牙托槽根本粘不上。还有纠正反𬌗的时候，我们也必须把咬合垫起来。
正畸是长期的活儿，一个是身体会有充分的机制去改进，另一个是正畸用的托槽钢丝，都属于医疗器械，肌肉是打不过它的，所以正畸是没有问题的。
那么修复就会有一些问题，比如有时有一些过度的咬合干扰，我们得调𬌗。
而有的时候，比如说患者全口重度磨耗，尤其是前牙都磨掉了一半儿。只剩一半儿了。你不能就给人家按现在的这个形态做，你还是得给人恢复一个比较好看，正常的这个比例形态。
那么你就不得不把垂直高度加高。
加高怎么样？怎么加高呢？这里有讲究，就是要学会用临时修复体。
所以国外这些美学大师做这些病例，一个病例要做半年甚至大半年，为什么会做这么长时间？其实是给身体一个充分改变的过程，而改变的这个过程是用临时修复体在做的，直到确认病人已经完全改建好了，才会换成永久的修复体。
这也是为什么我们说这个全口咬合重建是非常难的事情的原因，因为他要不断的调试，不断的让患者适应。
其实我们每天能看到的事情，但我们并没有那么认真的思考过。
我们不要把自己当成一个牙医，要把自己当成一个口腔医生，眼里不能只有牙，我们的眼里应该是我们的咀嚼系统，这个系统包括了关节，肌肉，神经，颌骨，牙周组织，牙体这些，我们把它统一考虑进去，会有就会有更多的收获，而不是单纯的一个牙。
（本文来自曾光老师视频整理）
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