“抗链球菌溶血素O”阳性，到底该怎么办？

大家切记要结合临床症状、体征、病史等综合分析！

今天想和大家一起聊聊风湿四项检查里一个“沉默”的指标——“抗链球菌溶血素O（Anti-streptolysin O，ASO）”。它虽然不如类风湿因子那么为人熟知，但是患者往往看到会比较担心，这个阳性到底有什么含义？和风湿病又有什么关系？今天，我们一起聊一聊“抗链球菌溶血素O”阳性后面的“真相”。

一、ASO是什么？

链球菌是一种常见细菌，普遍存在于自然界，人、畜粪便，及健康人的鼻咽部等地方，其主要致病菌株为A群中的乙型（β型）溶血性链球菌^[1]。链球菌溶血素O（Streptolysin O，SLO）是一种分泌性毒素，具有亲脂性，可以破坏多种真核细胞细胞膜的完整性。SLO作为抗原可触发B细胞产生ASO，血清ASO检测可判定近期是否有链球菌感染，这是目前临床上应用最广泛的检测链球菌感染的方法。

世界卫生组织于1961年制定了ASO国际标准，目前已通用，其国际单位为IU/ml。由于正常人体内也存在低效价抗体，因此ASO滴度＞200IU/ml才被认为有诊断价值。

二、ASO与风湿病

链球菌感染引起的最常见疾病有急性风湿热和急性肾小球肾炎。

急性风湿热（Acute Rheumatic fever, ARF）是一种继发于A组链球菌（Group A Streptococcus，GAS）感染性咽喉炎的迟发性、非化脓性疾病。除表现为游走性关节痛外，还可引起风湿性心脏病与中枢神经系统损伤即Sydenham舞蹈病。A组链球菌抗原与人类多种组织可存在交叉反应，如关节、心脏瓣膜、肾脏、脑组织等。风湿性心脏病即为心脏组织与A群链球菌的抗原发生交叉反应。应注意年龄小于7岁的儿童是链球菌感染后肾小球肾炎的高危人群。成人很少由GAS引起咽炎，发生ARF和肾小球肾炎的几率也相对较低。

部分文献^[1,2]显示强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）患者血清中ASO的阳性率及含量显著高于其余风湿病疾病患者，ASO水平升高的AS患者疾病活动明显，且ASO阳性患者骶髂关节炎症较阴性者更重。这些提示链球菌感染可能参与了AS发病及疾病进展。

有研究^[3]指出GAS感染是导致过敏性紫癜（Henoch-Schonlein Purpura，HSP）发病的重要因素之一，高滴度ASO与儿童HSP肾脏受累有显著相关。HSP是目前普遍认为免疫介导的全身性小血管炎综合征，常见于儿童。临床表现为高出皮面的可触性紫癜，可累及全身多个器官。

三、解读ASO需要注意的几个问题^[4,5]

1、感染时间。ASO滴度在感染后一周上升，在3-5周达到峰值，在6周开始下降，在大约8个月时恢复到感染前的水平。

2、感染部位。咽喉部的感染比皮肤感染更容易产生更强的ASO反应，这可能是因为皮肤中游离的胆固醇和链球菌溶血素O结合，降低了其免疫原性。

3、假阴性及假阳性。有研究表明约20%链球菌咽喉部感染患者可能出现ASO阴性，这可能是因为链球菌溶血素O在不同链球菌（C族、G族）中表达不一，也可能是因为存在高脂血症。而假阳性结果出现可能存在于骨髓瘤、高丙种球蛋白、活动性病毒性肝炎、高脂血症、结核感染等中。当ASO滴度正常时，可联合检验其余抗链球菌抗体滴度，如抗DNA酶B协助判断，C族、G族链球菌感染抗DNA酶B不升高。

4、年龄。ASO的滴度受年龄影响，学龄期儿童（5-15岁）可达峰值。

5、是否静脉注射过免疫球蛋白（IVIG）。需要注意的是几乎所有丙种球蛋白中都可能含有针对A组抗链球菌的抗体，因此无论出于何种原因接受IVIG治疗的患者中ASO呈现阳性，可能是假阳性。

四、ASO阳性的处理方法

从上述分析中可以得出ASO阳性未必等同于链球菌感染，因此单纯ASO阳性而无其余症状病史者，无需治疗。

ASO阳性的GAS咽炎患者治疗应选择适当疗程（通常10天）、适当剂量的抗生素，推荐青霉素或阿莫西林。青霉素过敏患者推荐一代头孢、克林霉素或克拉霉素（10天）^[6]。

ARF分为一级和二级预防^[7]。

• 一级预防主要为预防ARF初发和复发，详细治疗方案见下表1。

• 二级预防针对患过ARF的患者，因再次感染时复发风险较大，需要长期使用抗生素预防，按有无心脏受累及瓣膜病变预防时间不等。其中ARF无心脏受累者或ARF伴心脏受累但无心脏瓣膜病者应该持续预防5年直至21岁后；ARF伴心脏受累且有心脏瓣膜病者，应该持续预防10年或直至40岁后。详细治疗方案见下表2。

 

ASO看着十分吓人，但是实则不然，它在多种疾病中都可能升高，临床上大家切记要结合临床症状、体征、病史等综合分析。今天我们就聊到这，下次再见！

参考文献：

[1]葛勇鹏,张源潮,杨清锐,孙红胜.强直性脊柱炎患者血清ASO检测及临床意义[J].山东医药,2009,49(43):48-49.

[2]周晶晶,汪国生,李向培,厉小梅,钱龙.血清抗链球菌溶血素O检测在强直性脊柱炎中的临床意义[J].安徽医科大学学报,2013,48(04):419-422.

[3]杨娜娜. 抗链球菌溶血素O与儿童过敏性紫癜相关性研究[D].山西医科大学,2018.

[4]Parks T, Smeesters PR, Curtis N, Steer AC. ASO titer or not? When to use streptococcal serology: a guide for clinicians. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015 May;34(5):845-9. doi: 10.1007/s10096-014-2303-8. Epub 2015 Jan 6. PMID: 25560708.

[5]Steer AC, Smeesters PR, Curtis N. Streptococcal Serology: Secrets for the Specialist. Pediatr Infect Dis J. 2015 Nov;34(11):1250-2. doi: 10.1097/INF.0000000000000881. PMID: 26270790.

[6]Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 Nov 15;55(10):e86-102. doi: 10.1093/cid/cis629. Epub 2012 Sep 9. Erratum in: Clin Infect Dis. 2014 May;58(10):1496. Dosage error in article text. PMID: 22965026; PMCID: PMC7108032.

[7] 宗文纳,杨晓慧,卢新政.风湿热预防及急性链球菌咽炎诊治的专家共识[J].心血管病学进展,2009,30(5):881-883. 

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：Cindy