小编按：对于“伤寒”及《伤寒论》的认识，历代医家有不同看法，也是莎翁说言：一千个人眼里有一千个哈姆雷特（There are a thousand Hamlets in a thousand people's eyes.）；然而近千名医家对伤寒论的阐释，到底有无用处，能否反应出当事人张仲景的意愿就很难说了，但是历代医家的注释都结合了当时一些社会、科技的发展，这是中医随俗而变的特点，在面对现代医学快速发展的当代，明确伤寒的内涵以及《伤寒论》到底是治疗什么类型疾病的书籍非常重要。
“伤寒”为狭义伤寒，《伤寒论》是一部治疗急危重症的专著
对于《伤寒论》的实质，一直众说纷纭。有学者认为这是治疗外感热病的专著; 但也有学者主张“六经钤百病”( 俞根初) ，《伤寒论》中不仅包括外感，还包括内伤杂病，诚如柯韵 伯所言“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂 病，治无二理，咸归六经之节制”，用其指导内伤杂病的治疗，同样取效; 还有学者主张方证为其核心，只要抓住了方药的关键指征，就能掌握《伤寒论》的灵魂。上述诸多观点均有临 床指导价值，但厘清“伤寒”和《伤寒论》实质这个关键科学问题同样重要，不可含糊。
2.1 “伤寒”为狭义伤寒，其本质为急性热性传染性疾病
伤寒有广义和狭义之分。广义伤寒是指一切外感疾病的总称，如《难经·五十八难》所言，“伤寒有五，有中风，有伤 寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同”; 狭义伤寒是指 广义五种伤寒之一的伤寒，指感受寒邪引起的外感热病，而目前教材认为《伤寒论》则主要讨论的是广义伤寒。平常也治疗过大量的外感发热病人，经常能做到“一剂知，二剂已”， 或者部分细菌、病毒感染的病人即使不积极治疗，1 周左右也 能自愈，为什么在《伤寒论》中会有如此多的急危重症与变证误治? 《伤寒论》的“伤寒”究竟是什么疾病? 到底是广义伤 寒还是狭义伤寒? 研究发现，《伤寒论》中描述的“伤寒”绝 对不同于平常所见到的普通感冒、上呼吸道感染、肺炎等。 其特征有五。
2.1.1 “伤寒”死亡率高达 46.7% 医圣张仲景在其序言 中提到了本书的创作背景，“余宗族素多，向余二百。建安纪 年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感 往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素 问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并《平脉辨 证》，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见 病知源，若能寻余所集，思过半矣”。从字面意思上，不难发 现，在 张 仲 景 那 个 年 代，“伤 寒 ”导 致 的 死 亡 率 大 约 为 46. 7% 。因此，该书中描述的大量条文肯定不是简单的感冒发烧，而很有可能就是张仲景面对这些死亡率极高的疾病时 的治疗方案与诊疗记录。
2.1.2 “伤寒”病情危重 除死亡率高之外，病情危重是“伤 寒”的另外一大特色。在《伤寒论》原文中，能见到大量张仲 景对疗效判断及疾病预后的描述。其中描述预后尚可的条 文包括“主之”“可与”“可治”等，而描述预后较差条文则包 括“不治”“死”等。
“主之”，即意为某处方治疗某病证很有把握，疗效显著， 一定能好，如《伤寒论》第 13 条，“太阳病，头痛，发热，汗出， 恶风，桂枝汤主之”。“可与”，即意为某处方治疗某病证不一定有把握，疗效尚不确切，有可能能治好，也有可能治不 好。如《伤寒论》第 63 条，“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出 而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。“可治”，即意 为某病证尚有治疗的机会，如《伤寒论》第 288 条，“少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治”。
而“不治”，即意为某病证治疗的希望渺茫。如《伤寒论》第 295 条，“少阴病，恶寒、身踡而利、手足逆冷者，不治”。 在《伤寒论》中，共有2 个条文提到“不治”。其中，阳明病篇( 232) 和少阴病篇( 295) 各有 1 条。“死”，即意为有可能病 重不治，预后差，如《伤寒论》第 296 条，“少阴病，吐、利、躁 烦、四逆者，死”。在《伤寒论》中，共有22 个条文提到“死”。 其中太阳病篇有 3 条( 132，133，167) ，阳明病篇有 3 条( 205， 210，212) ，少 阴 病 篇 有 7 条 ( 296，297，298，299，300，309， 315) ，厥阴病篇有 9 条( 333，343，344，345，346，347，362，368， 369) 。不难发现，少阴、厥阴多死证。而病情进展至少阴和 厥阴阶段，此时病情危重，正气虚弱，随时有厥逆、虚脱之虞。 这也不难理解为什么张仲景在序言中说“建安纪年以来，犹 未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。
2.1.3 “伤寒”大规模流行、传变迅速，以疫气可能性大 在《伤寒论·序》中也描述了当时发病的特征，“猝然遭邪风之气，萦非常之疾，患及祸至，而方震栗，束手受败，告穷归天”， 这里是说突然感受邪气，遭遇祸患，病情危重，进展迅速，致 使医家束手，无力回天。同时代的文学家曹植在《说疫气》中 记载了当时疫疠流行现状，“建安二十二年，疠气流行，家家 有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而噎，或覆族而丧”，明 确指出当时流行的是疫气。从这段描述不难看出，其大规模 流行、传变迅速的发病特征与《伤寒论·序》极为相似。由此 可见，当时的“伤寒”肯定不是普通的外感发热类疾病，而是 一种能导致急危重症、高死亡率、大规模流行、传变迅速的发热类疾病，而且以传染病可能性大。
2.1.4 “伤寒”容易引起出血、少尿、休克 在《伤寒论》条 文中，还有很多平常在治疗外感发热类疾病中很难遇到的一 些症状，包括出血、少尿和休克。
《伤寒论》对出血这一症状有不同的表述，包括“衄”“亡 血”“便血”“血自下”“清血”“吐血”“下血”“便脓血”“动其 血”“唾脓血”。在各种教材讲义中都会想当然地认为，血为 “红汗”，外感疾病发汗后出现衄血症状是疾病痊愈的征兆。对此说法并不赞同。首先，笔者在临床善用麻黄治疗急危重 症，且麻黄的最大剂量多达 30 g，但至今尚未出现 1 例“红 汗”现象。为何古今差异如此之大? 是体质差异? 还是药材 质量问题? 还是其他? 其次，即使衄血是发汗后病愈先兆，难道便血、吐血、吐脓血也是大病将愈之兆? 如果在现今临 床，很显然这不符合出院指征。作为主管大夫，至少会在病 人出现血证之后及时复查血常规、DIC 以评估其凝血功能。第三，衄血常见于高血压急症导致的鼻黏膜血管破裂出血， 这里的衄血有没有可能是古人运用大剂量麻黄导致血压骤 然升高? 第四，衄血等血证有没有可能是患者凝血功能障 碍? 血证为什么多见于少阴病篇? 研究发现，《伤寒论》中的 血证以弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagula-tion，DIC) 可能性大。
同理，《伤寒论》条文中对少尿症状的描述包括“小便不 利”“小便少”“小便难”“不尿”。少尿在临床是很严重的疾病吗? 会导致不良的临床结局吗? 对于少尿的问题，历来教 材与注家很少对其进行深入剖析，更多时候是用“津液亏虚”“水饮内停”等中医病机术语轻轻带过。究其原因，可能对尿 量的临床意义与重要性关注不够有关。在重症监护病房中，最关注的指标就包括病人的出入量。少尿的定义是指 24 h 尿量少于 400 mL，常见的病因包括肾前性 ( 有效血容量减 少，心脏排血功能下降，肾血管病变) 、肾性( 肾小球病变，肾 小管病变) 和肾后性(机械性尿路梗阻，尿路外压等) 。按照《素问·至真要大论》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者 求之”以及“必伏其所主，而先其所因”的原则，在学习《伤寒 论》时，如果能从上述3 个方面反复推求少尿的原因，是容量 不够? 还是心衰? 还是肾衰? 还是梗阻? 还是其他? 一定 能找到问题的症结所在。研究发现，《伤寒论》条文涉及到的少尿、水肿大多与肾功能衰竭有关。
《伤寒论》中对休克的描述包括“厥”“四逆厥”“厥逆” “厥利”“手足厥冷”“厥冷”等。厥，一般指突然晕倒或手足逆冷。但 在《伤 寒 论》中 明确 指 出，“厥 者，手足 逆 冷 者 是 也”，厥多指手脚发凉，其在病机上一般包括阳郁厥逆证、阳 虚厥逆等。但是，在外感发热类疾病中突然出现手脚发凉的 临床意义是什么? 难道仅仅是阳气郁而不能畅达四肢导致的末梢循环障碍吗? 很显然不是! 如果在查房时发现，原本 高烧的病人突然出现手脚发凉，这时是需要高度警惕的，是什么原因引起的末梢循环变差? 是感染加重? 是容量不足? 是泵衰竭? 还是休克? 在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中，涉及到“厥”的条文大多兼见“伤寒发热”“下利”“脉细欲绝” 等，发热提示合并感染，下利提示容量不足需要补液，脉细欲 绝也提示可能存在容量不足、低血压。因此，研究发现，《伤寒论》中的“厥”以感染性休克、冷休克可能性大。厥证死亡率高，预后差，这也符合休克的转归。
2.1.5 “伤寒”本质是急性热性传染性疾病从上述的分析可知，“伤寒”是一种病情危重，死亡率高，大规模流行，传变 迅速，容易引起出血、少尿和休克的急性热性传染性疾病。 有学者考证发现，“伤寒”属“寒疫”，很可能就是流行性出血 热( 肾综合征出血热) 。这是由流行性出血热病毒( 汉坦病 毒) 引起的危害人类健康的严重传染病，以鼠类为主要传染 源的自然疫源性疾病，主要以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为临床表现。一般潜伏期为 2 ～ 3 周，典型的临 床过程分为 5 期: 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。本病预后差，病死率高达 20% ～ 90% 。上述推测有 其合理性。根据史料记载，在三国时期，气候严寒，魏主曹丕数次取消淮河阅兵计划。在当时卫生条件很差的环境下，人 鼠同居一室，很容易传染发病。
2. 2 《伤寒论》与《金匮要略》不以外感与内伤划分，而以是否为传染性疾病为划分标准
“六经辨证论伤寒，脏腑辨证论杂病”，这是目前业内对 《伤寒论》和《金匮要略》这 2 部专著的侧重点与辨证方法所形成的专家共识，即《伤寒论》是论述外感热病的专著，以六 经辨证方法为主，而《金匮要略》则是论述内伤杂病的专著，以脏腑辨证为主。但问题是，外感 /内伤果真是《伤寒论》/ 《金匮要略》的划分依据吗? 很显然不是。因为《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”“痰饮咳嗽病脉证并治 第十二”等条文中就有大量外感疾病的论述。那么，《伤寒 论》中的外感与《金匮要略》中的外感区别点在哪儿? 研究 发现，是否为急性热性传染性疾病是《伤寒论》与《金匮要略》的划分标准。
2. 3 《伤寒论》是一部治疗急危重症的专著
基于上述研究可知，《伤寒论》中描述的不是广义伤寒，不是一切外感热病，而是狭义伤寒，特指某种特殊的，其本质 是急性热性传染性疾病，是急危重症。而《伤寒论》描述的是该病不同阶段的病理特征和治疗方案，可以说《伤寒论》是一部治疗急危重症的专著，医圣张仲景则是中国历史上较早的 急诊重症医学专家。
3 基于 CCU 重症病例破译《伤寒论》经典条文
《伤寒论》条文言简意赅，粗略读过，往往不求甚解，即使诵读百遍，也只能“以读者之心，度医圣之腹”，始终不明所 以。及至在 CCU 临证接触到大量的急危重症患者之后，重 读经典，往往才能“其义自现”，很多急
本文主要内容发表在中国中药杂志 2018-06
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