I导语：有的同学说：“应象脉法好理解，就是在分析时总会遇到困惑。”所以，我特意选取了医塾优秀学员简梓明同学的依脉辨治失眠案例，相信大家看完会对依脉处方有更深的理解和感悟~（导读/云冲）
各位灵兰同道们好，我是应象脉法医塾学员简梓明，今天给大家分享一个运用应象脉法治疗失眠的案例，希望对大家理解、运用依脉处方有所帮助。患者付XX，女，26岁。主诉是睡眠不好，多梦，口苦3个多月。患者跟我说，她在3个多月前逐渐出现入睡困难表现，躺在床上后辗转反侧大概要两三个小时才能睡着，而且中途易醒，还梦多。有时早晨起来还感到口苦。
除了这些症状外，我又问了她饮食和二便情况。患者提到，平时就喜欢吃辛辣食物，容易长痤疮。饮食还可以，大便偏干，小便时有发黄。偶尔会烦躁。近10多天来，上述这些症状均有加重，睡眠质量也越发低下，每天只能睡3小时左右。舌略红苔黄白略厚，如下图所示：
脉象显示：双脉沉滑略弦尚有力，以沉滑有力为主。所以我诊断为痰热证，处方黄连温胆汤加味。具体处方：胆南星10g、茯苓15g、枳壳10g、陈皮10g、竹茹12g、清半夏10g、黄连9g、甘草6g、合欢花15g、夜交藤15g、大枣10g、生姜10g、七剂，水煎服。8月4日，患者二诊。她说睡眠有明显改善，晚上能睡5小时左右了。做梦也少了，并且口苦症状已经消失。舌象显示：舌略红略胖有齿痕痕，可见“红点”苔白舌中苔带黄，舌下络细短。如下图：诊脉：右脉沉滑略弦偏无力，左脉沉弦滑偏无力。
从舌脉来看，我认为应有郁热阴伤，当透热凉血养阴，选用卫气营血思路辨治。
处方：炒栀子10g、淡豆豉10g、蝉蜕6g、僵蚕10g、姜黄10g、大黄6g、丹参15g、赤芍10g、地榆10g、槐花10g、茜草10g、生地15g、麦冬10g、竹茹10g、枳壳6g、炙甘草10g，七剂，水煎服。
患者10天后（8月14日）再次复诊，跟我说睡眠进一步改善，每晚可睡7小时左右。时有做梦；半夜有时会醒，醒后入睡不困难。
其他表现与上次来诊基本相似：时有口干口苦，大便有时干。
这次的舌象相较于十天前有明显改善，舌淡红有齿痕，苔白略厚，如下图：
诊脉：双脉略浮滑略弦尚有力。考虑阴伤已复，还有部分郁热未清。以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡15g、黄芩10g、姜半夏10g、党参10g、花粉15g、枳壳10g、竹茹10g、大黄6g（后下）、茯苓15g、龙骨30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、炙甘草10g、生姜10g、大枣10g，七剂，水煎服。 8月22日回访，患者反馈睡眠已经比较好了，梦也少，口干口苦基本消失，余无明显不适，嘱停药观察。 最后，我简单谈一下我在治疗这个案例时的一些经验和体会： 这个失眠患者的治疗，我主要根据舌脉辨证，每诊舌脉均有一定差别，所以我依据舌脉的变化处以更贴合的处方，一共进行了三次更方，从黄连温胆汤加味到栀子豉汤合升降散加凉血养血，到柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，最后收全功。首诊运用黄连温胆汤，相信大部分的同道都可以思考到，因为患者舌、脉、症均体现了“痰热”这一核心病机，所以首诊的用方思路是相对清晰的。二诊患者脉象特征不够鲜明，显示“右脉沉滑略弦偏无力，左脉沉弦滑偏无力”。像这种不太典型的脉，我主要注意到的是两脉以滑为主，说明主要问题还是在“热”上，而且有明显的无力，所以着眼点在郁热伤阴上，也就是谢老师课程里讲的“太天气很热，地面都被晒得开裂的象”。以“滑+空”为主的脉象，我常常会选择温病的思路，处方也借鉴了赵绍琴赵老的经验，将栀子豉汤、升降散合方，再加上赵老凉血养血的常用套路：丹芍花地茜（丹参、赤芍、槐花、生地榆、茜草）。这样，清透郁热的同时，也兼顾到了营阴的损伤。卫气营血辨证，对于慢性病和疑难杂病有很好的疗效，不能忽略。三诊患者的脉象体现为以浮滑偏有力为主，主要治疗思路就是以清下，我这里用的是柴胡加龙骨牡蛎汤。应象脉法课程里，谢老师也讲了用柴胡龙骨牡蛎汤的变方（刘绍武调神汤）治疗气不降失眠的案例。这个患者跟课中所讲案例脉象很接近，这也给坚定了我的处方思路。治疗这个患者后，我其实在想，如果一个方子加减用到底，应该也是能收全功的，只是快慢问题。
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