【病例学习】乳腺硬化性腺病的超声诊断

一、【临床概述】

硬化性腺病(sclerosing adenosis)是以小叶纤维化和增生小管的腺上皮萎缩而肌上皮却保存或增生为特征的结节状病变，是源于成形的终末导管小叶单位，由小叶中央的细长小导管增生拉长而形成。硬化作为本病的主要特征，是肌上皮细胞产生基底膜蛋白沉积，包绕、挤压腺体所致；硬化导致结构扭曲变形，貌似浸润性癌。

本病多见于育龄妇女，在其他良性病变切除的乳房标本中，至少10%含有硬化性腺病。本病被认为与体内的雌激素水平异常升高有关。硬化性腺病本身是乳腺癌的一个独立危险因素，与非典型小叶增生无关，患者发生浸润性乳腺癌的风险增加1.7～3.7倍。

另外，硬化性腺病与乳房疼痛有关，妊娠期也可能出现病情的快速进展。临床表现为包块、疼痛、影像学改变或偶尔的组织学发现。硬化性腺病的包块可发生于20岁后的任何年龄，包块较小，通常直径不大于2cm，质硬，边缘不清且与周围腺体组织附着紧密；无恶性肿瘤的典型表现。硬化性腺病可表现为局部持续性疼痛，但有时可在月经前加重，压力也经常导致疼痛加重，某些患者甚至因疼痛剧烈影响休息。

二、【超声表现】

硬化性腺病的超声表现是多样的，既可呈现良性乳腺病变的表现，也可呈现恶性病变的表现。超声多表现为结节形态规则（多为圆形或椭圆形）、边缘光整、病灶内部多呈低回声，病灶后方回声无变化，病灶内可伴有点状高回声；肿块形态也可不规则，偶尔可表现为局部声影，而无明显肿块。有文献根据硬化性腺病的超声表现将其分为4型：肿块型（51.7%，图1）、钙化肿块型（13.9%，图2）、异常回声区型（9.3%，图3）、声影型（4.0%，图4）。彩色多普勒超声肿块内及其周边常表现为无血流信号或血流信号稀少（图2、图4）。弹性成像病变区组织硬度可增高（图2）。冠状面可见汇聚征（图1、3）。

图1　肿块型硬化性腺病32岁，发现右乳肿块1个月

A.病灶呈类椭圆形低回声肿块，平行生长，局部边缘模糊，内部回声不均匀；

B.冠状面可见汇聚征，病理：乳腺增生病，局灶纤维腺瘤增生及硬化性腺病，伴普通型导管增生及导管上皮轻度不典型增生。

图2　肿块伴钙化型

A.指示处低回声区形态不规则，平行生长，边缘不光整，内部可见数个点状强回声，后方伴声影；

B.CDFI示指示处病变区及周边未见明显彩流信号；

C.弹性成像示低回声区组织硬度稍增高。

图3　异常回声型

A.指示处病灶形态不规则，非平行生长，边缘模糊，后方无明显改变；

B.冠状面指示处可见轻度汇聚征。

图4　肿块伴钙化性硬化性腺病

A.指示处病灶形态不规则，非平行生长，边缘模糊；

B.指示处病灶内部可见多个点状强回声，后方回声衰减；

C.指示处病灶CDFI边缘部见点状血流信号，内部未见明显血流信号。

三、【其他影像学表现】

X线改变可分为四种形式：有结节（或肿块）伴钙化、有结节（或肿块）无钙化、无结节及肿块仅见结构扭曲伴钙化、无结节及肿块且无明显钙化，仅见结构扭曲。其中以微钙化型最为多见。无结节及肿块型可伴广泛分布于全乳腺的微细平滑钙化，通常双乳同时存在，此型容易鉴别。平滑的微钙化，数量可多达10个，聚集在小范围内；可伴或不伴广泛钙化，此类型不能与癌症钙化相区分，必须做病理活检（图5）。

图5　硬化性腺病乳腺X线表现

A.左乳X线CC位；C.左乳X线MLO位；

B、D.病变局部点压放大。左乳外上指示处隐约可见斑片状致密影，边界不清，范围约1.2cm×1.3cm，隐约可见点状钙化影。

病理：乳腺硬化性腺病。

硬化性腺病病灶MRI强化方式多样，可见点状强化、肿块样强化、非肿块样强化。肿块样强化病灶，以不规则形强化多见，边缘多不光整，可见周边毛刺样延迟强化，内部强化多不均匀，肿块内见多发小蜂窝状或小囊状无强化区，考虑为包绕脂肪组织及挤压扩张变形的小腺管影病灶周围纤维组织延迟强化。非肿块样强化多为局域性分布的集丛样、簇环状强化及区域性分布的不均匀强化，并见少量叶段性、线样、弥散性不均匀强化，与病灶成分多样有关。病灶TIC曲线多为Ⅰ、Ⅱ型曲线，以Ⅱ型较多（图6）。

图6　乳腺硬化性腺病MRI表现（箭头指示部）

A.T1WI；B.T2WI；C.抑脂T2；D.强化前；E.强化1期；F.强化2期；G.强化3期；H.强化4期；I.强化5期；J.延迟相；K.DWI；L.动态增强曲线。

A～J.强化前和动态增强后横轴位1～5期及延迟相，显示：左乳3点肿块不均匀强化，形态不规则，边缘纠集；K.DWI呈高信号，L.动态增强曲线流入型（I型）。

病理：乳腺硬化性腺病。

四、【鉴别诊断】

硬化性腺病需与良性病变中的手术后瘢痕、脂肪坏死及乳腺浸润性癌相鉴别。手术瘢痕可结合病史及局部皮肤的改变来鉴别；脂肪坏死腺体结构较为模糊，边缘毛糙，可有外伤史。超声表现硬化性腺病声像图主要表现为低回声实质性肿块，内部回声不均匀，可有斑点状强回声，后方回声可衰减。超声还可以显示病变内部的血流情况，有助于病变的诊断及鉴别诊断。浸润性癌在增强MRI图像上多表现为边缘环状强化的不规则肿块或结节灶，与硬化性腺病的持续强化表现不同，但对于较小的异常强化结节灶，两者鉴别起来有一定困难，应行粗针穿刺活检。