【病例学习】乳腺纤维腺瘤的超声诊断

一、【临床概述】

乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma)是女性最多见的乳房良性肿瘤，可以发生于任何年龄，好发于20～35岁的年轻女性，尤以20岁左右的未婚女性多见。大多单发，约20%为多发，甚至两侧乳房同时或轮流出现。本病病因不明，可能是雌激素水平过高所致。临床上，患者多无症状，多数乳房肿块是本病唯一症状，多于无意间发现，一般不伴有疼痛感，亦不随月经周期而变化。少部分病例乳腺纤维腺瘤与乳腺增生病共同存在，此时可有经前期乳房胀痛。肿块多呈圆形或椭圆形，与周围乳腺组织界限清楚，活动度好，生长缓慢；常<3cm，直径>4cm的肿瘤仅占10%。

纤维腺瘤的上皮成分偶尔可癌变，大多数表现为小叶原位癌或导管内癌，其间质成分也可出现肉瘤变；若上皮和间质两种成分均恶变，则可表现为癌肉瘤。

乳腺纤维腺瘤最有效的治疗方法是手术，但并非只要一发现腺瘤就需立即手术，而应严格掌握手术时机及适应证。对于肿块生长迅速、术后短期复发或有恶变可能的，应尽快手术治疗。

二、【超声表现】

1.二维超声表现

(1)典型表现：①肿块形态规则，大部分肿块呈椭圆形或类圆形，边缘光整，多有完整包膜；②肿块内多为低回声，病灶内回声均匀；③肿块长轴方向与乳腺腺体平面方向平行，纵横比值（前后径/横径）小于1；④部分包膜回声较强时，可有典型的侧方声影；⑤病灶后方的腺体回声多数正常，少数后方回声增强；⑥肿块与皮肤及周边组织无粘连；⑦病灶内一般不伴钙化（下图）。

肿块形态规则，平行生长，边缘光整，内部回声均匀，后方回声无改变。

(2)不典型声像：①回声不均匀，少数纤维腺瘤内部回声不均匀。主要原因：较大纤维腺瘤部分囊性变，使肿块内呈囊实混合性病灶；部分病灶在生长过程中，由于供血不足，使中心区坏死，回声较低呈弱回声，边缘部则呈中低回声；少数肿瘤可因黏液变性、裂隙或小囊状改变而表现为瘤内小无回声（图1-4A），极少数病例肿块内因纤维成分发生硬化或玻璃样变性，而呈“子母结”状改变（图1-4B）。②形态不规则及边缘不光整型，肿块组织生长速度不一且受邻近结构阻挠而呈分叶状（图1-5、图1-6A）。由于肿瘤正处于生长过程中，包膜尚未完全形成，或因肿块与腺体有一定程度的重叠，或因肿块周围伴导管上皮增生，或因在摄片时恰逢患者月经来潮乳腺明显充血水肿均可致病灶边界不清。③肿块后方回声衰减，可能是由于纤维腺瘤本身的硬化，相邻乳腺组织的退化以及较厚的包膜形成的声影（图1-7）。④肿块内伴钙化。纤维腺瘤生长达一定时期后，可有一段静止期，在静止期间，肿瘤内可发生退行性改变，在其中央与周围部分可形成多数细粒钙化，易被误认为癌钙化；但乳腺纤维腺瘤钙化相对较弥漫分布；且形态较单一，呈圆形钙化微粒，而后者是成簇分布于肿块内外的，形态多样，如圆形、丝条状、小叉状、小棒状等（图1-8、图1-9）。

图1-4　肿块形态规则，平行生长，边缘光整，后方回声无改变

A.肿块内可见小无回声区；

B.肿块内回声不均匀。

图1-5　肿块形态不规则，呈大分叶状。

病理：乳腺纤维腺瘤

2.彩色多普勒表现

纤维腺瘤中血流信号多不丰富，病灶内及周边无血流或仅见点状、棒状血流信号（图1-6B、图1-10A、图1-10B）。少数肿块内血流丰富，此时多为生长较旺盛期（图1-10C、图1-10D、图1-10E）。瘤内伴局灶梗死时，肿块内或局部未见彩流信号（图1-11）。

图9-1-6　多结节状纤维腺瘤声像图

A.肿块形态不规则，呈大分叶状，多个散在结节汇聚，形成类孔雀开屏状；

B.肿块内及周边见棒状血流信号。

病理：乳腺纤维腺瘤。

图1-7　肿块后方回声衰减

图1-8　肿块内伴钙化

A.肿块内可见团块状强回声，后方伴声影；

B.肿块内未见明显血流信号，肿块外可见条状血流信号。

图1-9　纤维腺瘤乳腺全容积成像

A.容积超声横断面：肿块形态规则，边缘光整，内可见团块状强回声，后方伴声影；

B.冠状面肿块边缘部分光整（十字交叉处），周边组织走行自然，无“汇聚征”。

图1-10　肿块内血供

A.肿块内未见明显血流信号；

B.肿块内见点状血流信号；

C.肿块内见丰富血流信号；

D.肿块内见丰富血流信号(SMI)；

E.肿块旁可见条状血流信号，肿块内可见稍丰富血流信号。

图1-11　24岁，女性，患者左乳头后方实性低回声肿块。

病理：乳腺纤维腺瘤伴凝固性坏死及间质血管增生

A.乳头旁可见一实性低回声肿块，肿块形态规则，平行生长，边缘光整，内回声不均匀，后方回声增强；肿块旁可见弧形无回声。

B.肿块内未见彩流信号，周边可见血流信号(SMI)。

3.弹性成像表现

超声弹性成像时纤维腺瘤表现为质地较软，肿瘤组织弹性系数较低，弹性评级常为3分以下（图1-12）。弹性模量值与患者年龄、病灶包膜回声、乳头间距离、钙化、硬化性腺病等均有一定的关系。且乳腺纤维腺瘤的弹性评分与病理类型之间有一定的相关性。广泛黏液样变或透明样变可以使管内型以及管周型合并管内型的纤维腺瘤硬度减低。SWE图像特征以Ⅰ型为主，即病灶内部及周边均呈均匀深蓝色。

图1-12　乳腺纤维腺瘤超声弹性成像表现

A.超声弹性成像示肿块质地较软；

B.剪切波弹性成像示肿块质地软。

4.乳腺容积超声表现

与手持超声相比，可通过多切面重建实现包括冠状面在内的三个垂直断面的扫查。冠状面图像上，纤维腺瘤周边多可见连续高回声环（完整界面回声），无“汇聚征”（图1-9B、图1-13A），肿块较大时可出现滑动征（图1-13B）。且乳腺容积超声测量病灶大小不具有扫查角度的主观依赖性，有利于病灶的动态随访。

图9-1-13　乳腺纤维腺瘤全容积超声成像

A.容积超声冠状面：肿块周边可见连续高回声环（完整界面回声），无“汇聚征”；

B.肿块较大时可出现滑动征。