拿到一份心电图，先看什么？后看什么？

心电图是临床常规检查之一，但对很多临床医生来说却是个大难题，教材上心电图内容零散，临床理论差异大！

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本文特此梳理了「六步法则」帮助大家速判心电图，快来看一下吧～

01

心电图各波形的临床意义

正常的心脏传导系统有窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维等组成，其主要功能为形成及传导冲动。

阅读心电图的重要步骤之一就是测量各个心电波形的指标，通过数值参数了解心电波形是否正常。

心电图的主要测量指标包括时间和电压振幅两大部分：

· 横向间距代表时间，每小格 0.04 s，每大格 0.20 s；

· 纵向是电压振幅，标准电压 1 mV = 10 mm，纵向间距每小格等于 0.1 mV，每大格 0.5 mV。

P 波

· 意义：左、右心房除极的电位变化

· 形态：钝圆形

· 方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF 向上，aVR 向下

· 振幅：肢导 ＜ 0.25 mv；胸导 ＜ 0.20 mv

· 时限：≤ 0.12 s

P-R 间期

· 意义：心房开始除极至心室开始除极的时间

· 时间：0.12～0.20 s

QRS 波群

· 意义：左右心室的除极波

· 时间：0.06～0.10 s

· 振幅：RV1 ≤ 1.0 mv，完全性右束支阻滞时 RV1 ≤ 1.5 mv；RaVR ＜ 0.5 mV；RV5、RV6 ≤ 2.5 mV；RⅠ ＜ 1.5 mV；RaVL ＜ 1.2 mv；RaVF ＜ 2.0 mV

· 异常 Q 波：Q 波的振幅大于同导联 R 波振幅的 1/4，时限 ≥ 0.04 s

ST 段

· 意义：心室缓慢复极

· 下移：≤ 0.05 mV（任何导联）

· 上移：＜ 0.1 mV（V4～V6）；＜ 0.5 mV（V3）；＜ 0.3 mV（V1～V2）

· 时限：0.05～0.15 s

Ｔ 波

· 意义：心室快速复极化

· 方向：Ｔ 波的方向大多和 QRS 主波方向一致，T 波在 Ⅰ、Ⅱ、V4～V6 导联向上，在 aVR 导联向下，在 V1～V3 导联可以向上或向下，但如果在 V1 导联是直立的，在 V2、V3 导联则不应为倒置的

· 振幅：不低于同导联 R 波的 1/10

· 时限：＜ 0.25 s

Q-T 间期

· 意义：心室肌除极和复极全过程

· 时间：0.32～0.44 s，女性 ＜ 0.46 s，男性 ＜ 0.45 s（心室率：60～100 bpm），QTc ＜ 0.44 s（校正的 QT 间期）

U 波（V2～V4 导联最明显）

· 意义：心室后继电位的影响

· 方向：方向大体与 T 波一致，V3 明显；振幅不超过同导联 T 波的 1/2

· 增高：低血钾、高血钙、药物影响、急性脑血管意外等

· 倒置：提示前降支病变、高血压病、右心室肥大或负荷过重

02

6 步法速判心电图

第一步：判定基础心律

正常情况下，心脏的节律是由窦房结控制的，所以称为窦性心律。

窦性心律在心电图上的表现是：

· P 波在 aVR 导联倒置；

· 在 Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6 导联直立。

但在电轴左偏的时候，P 波在 Ⅱ、Ⅲ、avF 导联上是倒置的，此时只需根据 P 波在 aVR 导联倒置、在 Ⅰ、V4～V6 导联直立即可确定为窦性心律。

第二步：测量 P-P 或 R-R 间距以确定心率

心率是指每分钟心脏搏动的次数。在心电图上测量心率时通常有以下两种情况：

· 心律规则的情况下，心率 = 60/RR 或 PP 间期。正常成人窦性心率为 60～100 次/分，超过 100 次/分为窦性心动过速，小于 60 次/分为窦性心动过缓。

· 当心律不规整的时候（如心房颤动时），心率的计算可以是计数 10 秒内心搏个数 × 6。

第三步：看 QRS 波群移行规律

肢导：Ⅰ、Ⅱ、aVL 主波向上，aVR 主波向下，aVF、Ⅲ 主波方向一般向上，也可以向下；

胸导：V1～V6 导联 R 波振幅逐渐增高，S 波振幅逐渐变小。V1 的 R/S < 1，V5 的 R/S > 1，V3、V4 的 R/S ≈ 1。

胸导联移行图

来源：作者提供

逆钟向转位：当探查电极的位置不动，心脏沿其长轴作逆时针方向转动，即称逆钟向转。

在心电图上的表现是本该出现在 V3、V4 导联的 R/S ≈ 1 的图像，出现在了 V1、V2 导联上（如下图）。

来源：作者提供

正常人（所谓横置型心脏）、早期复极综合征、A 型预激征可见到此现象，部分见于左心室肥大。

顺钟向转位（如下图）：当探查电极的位置不动，心脏沿其长轴作顺时针方向转动，即称顺钟向转位。

具体心电图表现为 V1～V4 导联均以 S 波为主，即 R/S ＜ 1，通常要求 V5 导联 R/S ≈ 1；

当符合上述要求，V5 导联 R/S ≈ 1 称轻度顺钟向转位，如 V1～V6 导联均呈 rS 型，R/S 显著 ＜ 1，称明显顺钟向转位。

前者见于一般年青人，后者常见于肺心病或先心病。

V5、V6 导联 R/S ≈ 1 

来源：作者提供

第四步：观察各导联 P、QRS、T、U 波的电压、形态、方向等以及 ST 段有无移位

逐一观察每个导联上 P、QRS、T、U 的振幅和时限有无异常，测量 P-R 间期、Q-T 间期。如：

· P 波时限不延长，振幅增高 ≥ 0.25 mv（肢导），≥ 0.20 mv（胸导），多见于肺源性心脏病，故又称「肺型 P 波」；

· P 波时限延长 ≥ 0.12 s，P 波常呈双峰，两峰距 ≥ 0.04 s，为「二尖瓣型 P 波」；

· R 波电压增高：RV5、RV6 ＞ 2.5 mv、RV5 SV1 ＞ 4.0 mv（男）或 ＞ 3.5 mv（女）、RⅠ ＞ 1.5 mv、RavL ＞ 1.2 mv、RavF ＞ 2.0 mv、RⅠ  SⅢ ＞ 2.5 mv，以上每一条单独存在即可诊断左心室高电压，符合条数越多，诊断的可靠性越大；

· QRS 波宽大畸形可见于室性（室早、室速、室扑、室性逸搏心律）、心梗、高血钾、预激综合征等。

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此外还需观察 V1、V5 的 QRS 波形如何，判断有无束支阻滞等；QRS 波是否是室上性下传心室亦或心室内异位激动产生；有无异常 Q 波；ST 段是否有移位；T 波的形态、方向是否异常等。

第五步：看长导联（Ⅱ 或者 V1 导联），观心律

最常用的是 Ⅱ 导联，该导联的 P 波明显，PR 间期测量较准确；而对于心律失常的分析，会选用最合适的 V1 导联，因为 V1 导联中 P 波的主频率高于其他导联，而 T 波的频率、振幅较低，所以 P 即使重叠在 T 上也必将容易辨认。

房颤或者房扑在 V1 上显示比较清楚。该导联上异位 P 波与窦性 P 波易于区分，窦性 P 波通常是正负双向，异位 P 波通常是负正双向或者负向。

此外还需确定每一个 P 波后是否均跟随一个 QRS 波群；P 波与 QRS 波的时间关系是否固定，有无提前或推迟的 QRS 波。每个心动周期的 P、QRS、T 形态是否一致，是伪差、早搏还是逸搏。

第六步：综合心电图所见，结合病史做出心电图诊断

心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，如 T 波的改变就很不稳定。

此外，心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，对其判断必须结合临床。

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