DRG中主要诊断的选择-我的理解

主要诊断的选择是编码员首先要学习的，有许多小条目，主要涉及到两个文件，一个是2016版住院病案首页数据填写质量规范，另一个是医疗保障基金结算清单填写规范。在看CHS-DRG培训讲义时对主要诊断有了更深的理解，现给大家分享。本次主要讨论医保结算清单中的主要诊断选择。

在2021版医疗保障基金结算清单填写规范中规定：主要诊断是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

第2条规则为“主要诊断一般应该是消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长”。在CHS-DRG课件中提到，医疗保障基金结算清单突出医疗资源的消耗。

The principal diagnosis is NOT the admitting diagnosis,but the diagnosis found after workup or even after surgery that proves to be the reason for admission。

也即主要诊断不是入院诊断，而是在检查或者甚至手术后发现的被证明是住院原因的诊断。

那么主要诊断选择的关键是找到病例住院就医主要原因，住院就医主要原因可以理解为入院原因吗？

1、通过一些小规则去理解。

第15条：由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：

②当针对某种导致原诊计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。

比如病例因人工流产入院，入院后发现有霉菌性阴道炎不适合流产手术，如果此次针对霉菌性阴道炎治疗后出院，待完全康复后再行流产手术，那么此时就要选择霉菌性阴道炎为主要诊断。

根据主要诊断定义，那么霉菌性阴道炎即为此次病例住院就医主要原因，但并不是入院原因。

第7条：择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

比如患者腹痛，慢性阑尾炎入院，在术前突发急性心肌梗死，然后放了血管支架，阑尾炎保守治疗后出院。此时如果把住院就医原因理解为入院原因，那么应该选择慢性阑尾炎为主要诊断，但此时会和这条规则相矛盾，如果根据第7条规则，此例则要选择急性心肌梗死为主要诊断（根据“三最”）。那么此时急性心肌梗死则为患者住院就医主要原因。

根据以上，如果在DRG中，入院原因能够帮助我们理解大部分主要诊断选择，但如果入院原因无法解释时，或许可以将住院就医主要原因理解为主要诊治的疾病。

2、针对转科病例主要诊断选择。

转科病例应该是DRG中较难选择主要诊断的，因为一次住院主要治疗了2个疾病却只能入一个DRG组。比如病例肺炎入院，然后转到眼科行了白内障手术，我们不能根据入院原因选择肺炎，也不能因为做了手术就选择白内障为主要诊断，而是要临床综合评估哪个才是病例此次住院就医的原因。这也对应了选择选择的第14条。

那入院时没有白内障主述，怎么可以以白内障为主要诊断呢，这怎么可能是住院就医主要原因呢？这个住院就医主要原因也不一定非得是入院时就查出的情况，而是经医疗机构诊治确定的。

3、主要诊断不等于付费多的诊断。

一提起DRG，临床最多的问题就是“哪个诊断医保付费多啊？”。但临床千万不能有选择医保付费多的诊断作为主要诊断的思想。

当然主要诊断也不是选择花费高的，而只是突出医疗资源消耗。

其实目前来说主要诊断的选择最终主要还是依靠临床，纵使编码员对各种原则烂熟于心，但有时判断哪个疾病才是主要治疗的疾病，哪个病是住院就医的原因还是异常艰难的。所以得靠临床和编码员合作才能选出正确的主要诊断。

以上内容仅供学习参考，如有错误敬请指出。