DRG中一些可以使用按项目付费的特殊情况

疾病诊断相关分组是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

1、DRG付费的适用范围。                                  

诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，较适用于急性住院病例。                                               

2、DRG付费的不适用范围。                                    

①门诊病例。②康复病例。③长期住院的病例。④诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大的病例，比如精神类疾病。

3、实行DRG付费时，一些可以使用按项目付费的特殊情况。

①未入组病例。                                                     

对于不能入组的病例，首先需要查找不能入组的原因，如果是DRG方案暂时没有包括的情况，则可以在确定新的分组方案前对其住院医疗费用采用按项目付费方式进行结算。                                          

比如诊断“心房扑动”，如果只是内科保守治疗，通常情况下无法入组到ADRG。

②费用极高病例。

病例能入组，但住院费用高于DRG支付标准规定的3倍（三级医院），则为费用极高病例。为了鼓励医院收治危重患者，此类患者可以采用按项目付费方式进行结算。但费用超过病例结算人次不能超过出院人次的5%。

比如同样为肺炎的病例，但有的病例未耐药菌肺炎，同时伴有多种并发症和合并症，此时实际花费则会比一般的肺炎病例高出很多，则可以采用按项目付费的方式。

③费用极低病例。                                                    

病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的30%（一般情况下），则为费用极低病例。为了保证医保基金的使用效率，费用极低病例也使用按项目付费方式结算。                                       

比如同样的肺炎病例，有的病例可能住院1就出院了，此时其住院费用会比正常病例低很多，则会使用按项目付费方式。

④新技术新业务。

有时地区的龙头医院采用了新技术，在这个地区也没有这项技术的基础数据，则可以先使用按项目付费，一段时间有了基础数据后再使用DRG付费。                                                              

⑤急诊入院的危急症抢救患者。

一些病例病情危急，入院需要抢救，其资源消耗和正常入院病例不同，此时也可以采用按项目付费的方式。