略论温病活血化瘀法的运用

随着中西医结合的深入发展，人们对温病本质的研究取得了显著进步。尤其是微观辨证的不断引入，为温病的诊断与治疗开拓了新途径。近年来，大量临床和实验研究证实：温病卫气营血的不同阶段，皆有血瘀现象存在。从而揭示了“血瘀是温病重要病理变化”的事实。基于这一理论，活血化瘀法在温病治疗中得到广泛运用，并已取得可喜成果。然而，毋容忽视，在临床治疗各种温病的过程中，又存在着滥用活血化瘀的倾向，以致不同程度的影响了临床疗效。因此，正确运用活血化瘀法，具有十分重要的实践意义。笔者在学习中略有心得，现择其要简述于下。

　　1　析病因　须重清泄热毒

　　温病存在血瘀现象，是临床使用活血化瘀法的病理基础。然而，温病“血瘀”的产生，又与内伤杂病有着本质的区别。众所周知，温邪是温病发生发展的主因，温病病程中之所以出现“血瘀”病理改变，皆因温热邪毒作崇使然。温为阳邪，其致瘀致变的特性前人早有论述。《金匮》曾云：“热之所过，血为之凝滞”。《医林改错^．积块论》曰：“血受热则煎熬成块”。《圣济总录》亦说：“毒热内郁，则变为瘀血”。现代实验研究表明，热与瘀呈正相关关系，其相关系数具有高度显著意义。这些论述和研究，均说明温邪亢盛是导致血瘀的重要原因。所以，温病治疗中运用活血化瘀法，首先应当在重视清泄热毒的前提下使用，这就是所谓病因治疗。温病治疗学历来强调病因治疗，认为祛除病因是提高疗效的关键所在。从温病的全过程来看，尽管温邪具有由弱而盛、由盛至衰的基本规律，但在邪热与瘀滞这一对矛盾中，邪热是因、瘀滞是果的病理关系却是显而易见的。并且，温病“血瘀”，又常常以热瘀并存的状态出现。因此，即使患者表现出明显的瘀血征象，如斑诊密布、出血、舌暗有瘀斑等，在活血化瘀的同时，仍应注重清泄热毒。通过清热泄邪、祛除病因，可使活血化瘀之品更好的发挥作用。承然，一旦出现血瘀现象，“瘀血”又会成为热邪的附丽而加重热势，使原有的因果关系趋于复杂化。但是，只要抓住温热邪毒是诸多病理变化的起始之因这一关键，就能为活血化瘀法的正确运用奠定基础。

　　2　辨病机　尤当随证而治

　　温邪致瘀的途径是多种多样、错综复杂的，其中牵涉到的病理因素众多。如邪热亢盛壅阻气机，气凝则血亦凝；热毒烁津血脉涩滞，血行不畅而成瘀；邪热燔灼煎灼其血，血液粘稠致瘀；热毒炽盛络脉受损，血溢脉外成瘀等等，有时甚至诸多因素相互交织而形成瘀血。所以，温病出现血瘀现象时，并不仅仅见有“瘀血”征象，必然同时伴有所滞、津伤、络损等病机变化。此外尤须注意的是，温病过程中瘀血的产生，除了因热致瘀的基本病理之外，素有宿瘀内留的情况亦不少见。这类患者因原罹他病，瘀滞产生的原由既可因气机阻滞、脉络损伤形成，又可因气虚不足以推血而致，加之感受温邪后启动了新的致瘀病机，故瘀滞之象尤为显著，而且病变常虚实夹杂。所以，在使用活血化瘀法时，正确辨证、详析病机是至关重要的。具体而言，应当在清热化瘀的原则基础上，根据患者的病机特点灵活选用治法。若气滞症状明显者，可配合理气行瘀之品，常用者如枳壳、郁金、青陈皮、香附等；若阴液损伤严重者，滋养阴液又所在必用，药如生地、玄参、麦冬、知母、石斛等；若血络损伤伴有出血者，宜加用止血化瘀之味，其中以犀角、生地、槐花、茜草、大黄、生藕节等最为常用；若体弱而兼有气虚者，又当酌情伍以人参、黄芪、白术等药物益气化瘀。再者，由于温病发生后传变迅速、变化多端，故而在血瘀这一病理改变的同时，往往可见有其它病理因素兼挟，除了前已述及者，较常见的还有挟痰滞、兼腑实、伴动风等等。此时亦应认真分析，采取综合化瘀之法。即挟有痰滞者，可配伍陈皮、郁金、竹茹、竹沥等化痰消滞之品；兼有阳明腑实者，可选用攻下化瘀法，如以大黄、芒硝、番泻叶等攻下积滞荡涤肠实之类的药物与活血化瘀药同用；伴有动风者，应首先辨明动风的原因，如属热盛动风，宜加用凉肝息风的羚羊角、钩藤、菊花、石决明等，如属阴虚动风，宜选滋阴息风的炙甘草、干地黄、阿胶、龟板、牡蛎、鳖甲等。

　　3　分病程　权衡化瘀轻重

　　在温病卫气管血的不同阶段，血瘀的程度有明显差异。一般而言，病程之初多为温邪侵袭肺卫，以卫气失宣为病变重心，大多无血瘀征象。某些伏气温病病起即见热毒亢盛，血瘀的病理过程虽然业已启动，但也仅仅可见部分微观症状的改变(如微循环流态异常、血粘度增加等)。因此，这时的治疗应以宣透清热为原则，尚无须使用活血化瘀药，即使那些已有血瘀倾向的病证，也只可稍佐一、二味药性平和的活血之品，如丹皮、赤芍、当归等，切不可无视病机滥投化瘀，以免引邪深入、反生他变。病程极期，温邪化火化毒、凝血动血，血瘀现象严重。此时，尽管血瘀的形成已对疾病的发展传变产生了相当重要的影响，但仍应在温病辨证理论的指导下运用活血化瘀法，尤其应当分辩病邪在气、在营、在血的不同，根据血瘀程度上的差异，确定活血化瘀的轻重。若病位在气分，以邪热炽盛为主，治疗可用清气化瘀的方法，如清肺化痰活血、清热解毒活血、泄热攻下活血、滋阴清热活血等等；若病位在营分或血分，血脉瘀滞较之病在气分更为显著，因而在清泄营血分邪热的同时，活血化瘀的力度可酌情加重，如凉营通瘀法、凉血活血法等，热闭心包血络瘀阻者，可用开窍化瘀法。病程后期，常常表现为热退阴伤而瘀滞未消，特别是春温、暑温等易留有后遗症的疾病，后期多见余热缠绵、痰瘀阻络的病机变化，治疗应侧重于活血化瘀，兼以化痰养阴，或在原法基础上直接加大活血化瘀药的用量。但以上所述，只是依据温病病程来斟酌活血化瘀轻重的一般规律，若为素有宿瘀之人，则不可拘泥于此而遗误误病情。由于此类患者内有宿瘀，因而在病变之初就可以见到明显的血瘀现象，所以，此时应果断地配合运用化瘀之品，以达到及时散瘀祛邪、截断病机传变的目的。

　　4　别药性　详察常效殊功

　　由于温病血瘀多以“热瘀”的形式出现，而且在瘀滞严重时常伴见出血征象，所以，运用活血化瘀法应注意选择那些药性寒凉或微温、化瘀作用和缓的药物，如丹皮、丹参、赤芍、当归、大黄、桃仁、蒲黄、郁金、三七、牛膝等，而药性偏温、作用峻猛的三棱、莪术之类一般不宜选用。此外，还应详细辨察药物的常用功效和特殊功效，从而拓宽温病治疗中活血化瘀的用药思路。这里说的所谓特殊功效，主要包括二层含义：一是指通过药物的常用功效所能达到的化瘀作用。如清热解毒药清热泄邪祛除血瘀之因、养阴药滋养阴液濡润脉道，均能起到一定的活血作用。这已被大量临床及实验研究所证实。二是指某些非活血化瘀类药本身所具有的活血作用。数以千计的中药虽各有主治症候，但其中相当一部分产兼具活血化瘀的功效。有人以古代文献为依据，对各类中药作了统计分析，兼有活血化瘀作用的中药占了44.85%。但是，在漫长的医疗实践中，人们往往注重于这些药物解表、清热、理气、补阴、助阳等主要作用，而忽视了它们本身的活血功效。如解表药麻黄，据《本经》载：可“破瘀坚积聚”；《本草纲目》认为：清热药黄连能“去心窍恶血”；《药品义化》云：连翘能条达血结气聚；《本经》曰：生地有“逐血痹”之功等等。承然，这些药物的活血作用往往较弱，其化瘀的功效主要是通过间接途径实现的，但在临床运用中亦不容忽视。尤其是在病程初期血瘀现象不甚明显时，巧妙使用这些药物能起到防微杜渐、提高疗效的作用。即便在血瘀改变已显著出现时，以该类药物与活血化瘀类药同用，也能获得互为补充、相得益彰之效。

　　总之，温病过程中的血瘀现象并非一个独立的证型，它的产生与许多因素密切相关。所以，运用活血化瘀法治疗温病时，不可仅仅着眼于血瘀本身而纯投化瘀，应在综合分析的基础上，正确辨证、灵活施治。

　　作者简介：龚婕宁，女，41岁。1983年毕业于南京中医学院，并留校任教，后获医学硕士学位。现为南京中医药大学温病学教研室副教授。长期从事中医药的教学和科研工作，在中医理论和动物实验研究方面有一定造诣。已在各级期刊发表学术论文20余篇，编写论著10多部。