小柴胡汤

【组成】
柴胡24g 黄芩6g 半夏10g 人参6g 炙草6g 生姜6g 红枣12枚

【方歌】
小柴胡汤和解供，半夏人参甘草从，更用黄芩加姜枣，少阳百病此为宗。

【小柴胡汤方解】
此和解剂之祖方也。临床使用须立足于外感邪在半表半里，内伤属肝胆郁逆，以寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，脉弦为目标。

寒热往来，系恶寒时不发热，发热时不恶寒，寒热交替出现，中有间歇，发热无定时之热型，为邪正相搏于半表半里之标志。因邪不在表，亦不在里，更不在胃，故非汗、吐、下可治，唯和解一法可医。然不可仅限于往来寒热，潮热、瘥后发热、虚劳发热、热入血室、胸中烦热皆可治之。

胸胁苦满，为本方主症之一，即胸胁部自觉满闷不适，一为患者主述而知，一为患者长叹气可见。李翰卿认为，胸胁苦满，病位在胸骨、肋骨内，或偏胸，或偏胁，与肝、脾、肋膜、淋巴等部发炎有关。余临床观察，部分病人并无炎症可见。无炎症者，胸胁苦满应为肋间肌肉、神经及膈肌收缩，胸腔变小所致。胸腔内心肺所居，通过气血循环，贯通表里上下，具有营养脏腑肢骸，排泄代谢产物之功能。胸腔变小必有心悸、眩晕、咳嗽、短气等心肺受挤束，头臂干供血不足之状。故解除胸胁苦满，对心肺大小循环，无疑大有裨益。

章虚谷云：“小柴胡汤升清降浊，通调经府，是和其表里以转枢机，故为少阳之主方。”临床应用，历代医家多有发挥。余临床亦喜用此方，且多得良效，随证化裁，可应万变，其作用之多，应用范围之广，为诸方所不及。归纳其要，大致有六：

1.调和阴阳，执简驭繁 

临床上单纯寒、热、虚、实之证，须遵《素问·至真要大论》“寒者热之，热者寒之”，“衰者补之，强者泻之”之对抗原则以治。若病症复杂，或表证里证同见，或正虚邪实共存，或上热下寒兼有者，则无法针锋相对，予以纠偏，唯和解一法方可取效。和者，和协其正气；解者，解除其邪气。蒲辅周云:“和解之法，具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂症候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复……知其意者，灵通变化，不和者使之和，不平者使之平。”正因如此，“伤寒、温病、杂病，使用和法皆甚广。”小柴胡汤为和法代表方，可治诸多复杂病症。如《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里……可与小柴胡汤。”此多病倶在，症情复杂，仲圣用小柴胡汤和解以治之示例也。

2. 诸阳同病，少阳突破

少阳位于胸中，居半表半里之间，系气血升降出入之枢，既接受表部天阳之气，又吸收里部水谷之精。同理，邪气亦可通过表部或里部进入半表半里，半表半里部之邪亦可或表、或里以出，故小柴胡汤可使少阳之邪透达太阳、阳明。《伤寒论》第99条“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强（太阳病），胁下满（少阳病），手足温而渴者（阳明病），小柴胡汤主之”所示，凡二阳同病、三阳同病，皆可用本方调达枢机，如是则不解表而表自解，不清里而里自清。

3. 病机相同，异病同治

《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。……小柴胡汤主之。”据此，凡气血衰弱，抗邪能力低下，外邪乘虚而入之疾病，如虚人感冒，热入血室，大病后复感等腠理空疏，邪正相搏之病症，皆可用本方扶正祛邪。

4.疏调三焦，燮理升降

自然界云升雨降，天地交泰而成既济之局，人身小天地也，只有升降有序，阴阳相抱，方能维持正常之生命活动。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生、长、壮、老、已；非升降则无以生、长、化、收、藏。”《金匮·水气病脉症并治篇》谓：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”小柴胡汤既有和阴阳、理升降、转大气之能，临床观察，服后不仅外邪得解，而且有止呕吐、通大便、利小便之功，故多用治三焦功能失调诸症。

三焦者，决渎之官，水道出焉，主入出、化糟粕。其为病，上焦不纳则呕吐不食，中焦不化则水食滞留，腹胀脘痛，下焦不渎则二便失调。故凡呕吐，下利，腹胀满痛，清浊不分等三焦气化失调诸症，皆可用小柴胡汤治之。《伤寒论》第229条:“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”前者大便溏，用小柴胡汤，后者不大便而呕，亦用小柴胡汤，何以释之？“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之果。可见本方并非单纯止吐、止泻、通利二便，乃疏调三焦，燮理升降，利达上下，宣通内外，从而使脏腑安和，纳运衡常也。

5.疏肝解郁，条达气机

人身之气，贵在通达条畅，否则气血失调，脏腑不和，百病丛生。而气机条畅，全赖肝胆之疏泄条达，小柴胡汤以利肝胆枢机为能事。凡肝郁气滞，脾胃损伤，致气血生化不足，诸虚百损者；或气郁化火，火性炎上而眩晕、心烦、易怒、不寐、咳嗽、呕吐者；或瘀血宿肝，导致疏泄失职者；或气郁不行，致痰、饮、血凝滞，积久成形，如癥积、痰核、瘰疬者，皆可用本方调达气机以治。

6. 肝胆经域，诸病可试

由经络学说观之，凡属足少阳胆经与足厥阴肝经之循行范围，无论因风、火、湿、毒之邪郁结，不得外泄，或肝失条达，痰结、血凝形成之脓耳、痄腮、目赤肿痛、咽痛、喉痹、瘰疬、子痈、淋痛、颈项强痛、胸、胁、腹疼痛、乳痈、乳癖等病症，皆可投本方以治，使气郁者达之，火郁者发之。故汤本求真将本方广泛用于胸腹腔组织脏器发生之一切炎症。

小柴胡汤外症，主要指胸胁苦满。其检查方法：令其仰卧，大拇指从胁下向胸腔推压，指头有抵抗感，患者感觉气紧或疼痛者是也，一般右侧较左侧明显；心下按之虽胀满，但不痞硬，深压有动悸应指之感；按压胸有憋胀心烦之感。《伤寒论》第99条之颈项强，系胸锁乳突肌紧张，亦为小柴胡汤外症之一，与第14、31条之项背强几几不同，项背强几几为项背肌紧张。其检查方法：用拇指、食指捏压胸锁乳突肌，患者反应特别敏感，急忙左右躲闪，为使用小柴胡汤一参考症状。

或谓，小柴胡汤和解阴阳之理明矣，然久用之，不虑柴胡升散劫阴？曰：柴胡升散劫阴之说出自金元张洁古，后张景岳《古方八阵》将本方与麻桂剂同列散阵，清代叶天士《幼科要略》又有“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”之语。其实处方作用，不等于各单味药物作用之相加，犹水（H2O)之作用不等于氢、氧之作用也。柴胡本身具有升降之性，其味苦质轻，轻则升阳举陷，苦则降浊下泄，《本经》谓推陈致新，章次公谓柴胡30克以上有泻下作用。大论第230条谓服小柴胡汤后，身濈然汗出者，乃正气恢复，自然汗出，非发散之汗出也。且《伤寒论》第265条明确指示：“少阳病不可发汗，发汗则谵语”，而主以小柴胡汤，足证无发散之力。可见升散之说，不足虑也。至于劫阴之说，临症中从未见到，观《本经》：“久服轻身，明目益精”，亦应无此弊，否则岂能久服？
本方柴胡为君，使用须依仲圣之法，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤俱用柴胡半斤，柴胡桂枝汤、柴胡加龙牡汤，用柴胡四两。若减柴胡量，增大黄芩、人参、甘草量，则君臣倒置，其效必不乐观。

煎药，《伤寒论》中有不同方法，去渣再煎为和剂之独特方法，不仅小柴胡汤用此法，大柴胡汤、半夏泻心汤、旋复代赭汤亦用此法，余临床观察，无明显区别，故不主张去渣再煎。

【煎服方法】
上水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚3次服。

【功效主治】
少阳病，寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕，头晕目眩，口苦咽干，苔白，脉弦。

【加减运用】
1.胸中烦而不呕者，去人参、半夏，加天花粉。
按：胸中烦为邪热侵胸，宜清不宜补，故去人参。半夏降逆止呕，不呕故去之。天花粉清热生津，故加之。热盛者，加石膏或合白虎汤治之。
2.渴者，去半夏加天花粉。
3.腹中痛者，去黄芩加白芍。
按：腹痛为肝郁气滞，故去苦寒之黄芩，加白芍舒肝止痛。若脐周疼痛拒压，可加川军下之。
4. 胁下痞硬者，去大枣加牡蛎。
按：胁下痞硬为邪侵少阳，去大枣者，恶其甘能助满，加牡蛎者，以其咸可软坚。
5. 心下悸、小便不利者，去黄芩加茯苓。
按：心下悸、小便不利为阳气虚弱，水气停滞。水饮得温则散，得冷则留，故去苦寒之黄芩，加茯苓以利水定悸。
6. 不渴、身有微热者，去人参加桂枝。
按：不渴系津液未伤，身有微热为表邪未尽，故不需人参生津而用桂枝解肌。若脉虚弱，人参仍宜用之。
7.咳者，去人参、生姜、红枣，加干姜、五味子。
按：咳嗽为寒饮伤肺，肺失清肃所致，宜温散敛纳，而不宜补益，故去人参、红枣、生姜，加干姜、五味子。若无口苦，黄芩亦当去之。
8. 潮热便秘者，加芒硝（小柴胡加芒硝汤）。
9. 胸胁满痛者，去人参加枳壳、桔梗。
10.咳痰黏稠，心下拒压者，加瓜蒌、黄连（柴陷汤）。
11.小便不利，大便泄泻者，加五苓散（柴苓汤）
12.咽有炙脔者，加半夏厚朴汤。
13.经期、产后发热，合四物汤（三元汤）。
14.湿证，一身重痛，寒多热少，加平胃散（柴平汤）。

【少阳病误治及服小柴胡汤后呕不止之治法】
1.柴胡证下之，柴胡汤证仍在者，柴胡汤治之。
2. 误下后心下满、硬痛者，大陷胸汤治之。
3.误下后出现呕吐，大便不调，心下痞满者，予半夏泻心汤治之。
4.误下后潮热者，先予柴胡汤解其外，后用柴胡加芒硝汤治之。
5. 误吐、误下、误汗后，出现心烦、心悸、易惊、谵语等坏病者，须据临床表现予以施治。
6. 服小柴胡汤后呕不止，心下拘急，疼痛拒压，为少阳之邪未尽，阳明里实已结，用大柴胡汤治之。

【禁忌】
1.寒湿内盛之胁下满痛，黄疸，吐利，小便难者，忌之(服之必下重）。
2.心下停饮、渴而饮水呕吐者，忌之（服之食谷则哕）。
3.少阳实证，胁下及腹部疼痛拒压、大便燥结者，忌之。
4.伏暑、湿温之寒热如疟者，忌之。

【类方】
1.大柴胡汤：同可治寒热往来，胸胁苦满，口苦目眩。不同者，大柴胡汤证属少阳阳明合病证，必有腹痛拒压，大便燥结等腑实症状。
2.柴胡加芒硝汤：病情较小柴胡汤证重、大柴胡汤证轻，介于二者之间，为中气虚弱，已经成实而尚未全实者。

【小柴胡汤的功效与作用】 
1.伤寒论虽主数十证，大要其间有五证最得当，服之必愈。一者，身热心下逆、或呕吐者，可服；二者，寒热往来者，可服；三者，发潮热者，可服；四者，心烦，胁下满，或渴或不渴，皆可服；五者，伤寒已瘥后，更发热者，可服。（《苏沈良方》）
2.脾气虚弱，四时疟疾。（《伤寒来苏集》）
3.伤寒瘥后，更头痛，壮热，烦闷。（《千金方》）
4.伤寒盗汗，责在半表半里，为胆有热也，专用小柴胡汤。(《伤寒绪论》）
5.治妇人风邪，带下五色。（《济阴纲目》）
6. 痘疮发热甚而呕者。（《证治准绳》）
7. 少阳病左关甚有力者，生石膏可加至一两，自无转阳明之虑。（《医学衷中参西录》）
8. 劳伤咳嗽。（《伤寒论类方汇编》）
9. 阳痿。伴胸胁苦满，口苦心烦，脉弦有力，舌苔白滑略厚。（《刘渡舟验案精选》）
10. 小柴胡汤加去瘀之品，则偏于去瘀，凡瘀血阻滞营卫者立验。（《血证论》）
6. 初期肺病、肺门淋巴结核、肺炎、身体衰弱而又感冒有微热者；又急性淋巴腺炎、中耳炎蓄脓症、干湿性胸膜炎、扁桃体炎反复发作者；神经性高血压。（《古方临床之运用》）
7. 黄疸减人参、甘草、大枣，加茵陈、大黄、栀子。(《伤寒论十四讲》）
8. 斜视、复视、肋软骨炎、骨结核、心肌梗塞。（《经方发挥》）
9. 加生地治热入血室；妇人耳鸣，手足麻痹疼痛，皆由血沸，以小柴胡加桂枝汤，再加大黄，有大效。（《伤寒九十论》）
15.美尼尔氏综合征。症见头晕目眩，口苦咽干，恶心欲吐，苔薄黄，脉弦。（《四川中医》1987;9:36)
16.不射精。由不称心意而起，六剂而愈。（《浙江中医杂志》1991;11:491)
17.子时脘胁剧痛；子时气喘；上半夜恶寒，下半夜烦热。(《吉林中医药》1988;1:23)
18.阳证祛毒之治，除汗吐下，更无他法，若服柴胡剂的，当有汗出而解者，有微利而解者，亦有不汗不利潜然而解者。(《伤寒论今释》）
19.玉茎挺长者，加黄连。（《皇汉医学.本草权度》）
20.伤寒半表半里之证；温疟初发；凡在前阴之疾；因怒为病之类；热入血室；劳瘵骨蒸者。（《皇汉医学·医方口诀集》）
21. 火热痫加石膏。（《皇汉医学·芳翁医谈》）
22. 头目之病加石膏。（《皇汉医学·华冈青州》）
23. 治瘰疬，乳痈，便毒，下疳及肝经之一切疮疡，发热，潮热或饮食少思。（《皇汉医学·古今医统》）
24. 产后耳鸣，耳聋。（《皇汉医学.险症百问》）
25. 表热散后，气痞不欲食者；小儿警风或夜不寐者。(《皇汉医学，，古方便览》）
26. 治一切扑伤。（《皇汉医学.正体类要》）
27. 合桂枝茯苓丸，治妇人经行不顺，发寒热如疟，或诸病因怒而发者；合当归芍药散，治胸胁苦满，脐腹疼痛属瘀血冲逆凝集；合半夏厚朴汤，治因郁怒而郁冒者。（《皇汉医学》）