事情要从我发了一个朋友圈说起......
刘英锋教授：那就说，水停心下，用桂枝无益，用白芍能散吗？临床用白芍散水饮之结吗？
林：......
马程思远：林老板，刘夫子的意思是，李克绍主张去桂留芍，核心原理是芍药可以破水；但是临床上没有用芍药破水的做法，所以刘夫子不认同李克绍这个观点。芍药破血不破水，破水要配伍，比如真武汤。
林波：所以这个方子配合了茯苓、白术啊......
马程思远：林哥你看看？
林波：......
马：他这个实际上是这样的，首先第一个呢，李克绍犯的一个错误什么呢？这条实际上指的是一个变证，就是他首先是服了桂枝汤或者下之后没有好。因为按道理说，你如果是头项僵痛歙歙发热对吧，有汗或无汗的那种，其实桂枝法都可以的哈。但是看起来像是一个桂枝汤证，结果开了桂枝汤以后，没卵用，仍头项僵痛、歙歙发热、无汗，这个时候又新加了一个什么呢？第一个呢“微痛”对吧？第二个呢，是多了个“小便不利”，解不出尿来，那么这个时候用啊，不管你是桂枝去芍还是去桂啊，用这个汤治了以后，这个就好了。
马：那么呢，这个就存在这样的一个情况，是什么呢？首先第一个这是个变证，李克绍没把它当作一个变证来看，当作一个直接的出现的病症了。那么问题来了，你从这个情况，如果我们来给它归类总结一下的话，这个确实是心下或者有水啊，或者有饮啊，当然你不管是水还是饮还是别的什么东西，反正你心下肯定有个东西对吧，有痰，乱七八糟的，先不管。那你这个心下的东西是怎么来的？是你原来就有的，还是你那个吃了桂枝汤以后，或者说下之后新出现的。要分两种情况来看待，李克绍认为他是原来就有，所以你看他说“太阳中风兼素有水饮”，这个是错误的。
林：是的。你说的这个辨证，我是认可的。
马：如果这个病人一到你面前来就是怎么样的呢，头项僵痛对吧，然后呢，又发热心下满，有点痛，这个时候你应该用什么方子呢？应该用柴胡桂枝汤一类，这是正常的思路思考，而不是说这个病人到你面前来说，哎呀，我头痛发烧，心下满微痛，上来就给你开桂枝汤？一定是开柴胡桂枝汤这一类的，而一上来开桂枝汤说明什么呢？说明他之前的症状呢，胃痛是不存在的，因此是药物作用导致你心下有结，这个结我不管他是什么东西，反正肯定有个结啊。
林：按照张仲景写书的习惯，他肯定是有类似桂枝证才会用桂枝汤，用了桂枝汤没好，心说是不是辨证错了？用下法吧。然后也是不好，反而出现了心下满微痛。
马：所以呢，这里就有两种，第一种是表证未罢，第二种是表证已罢。表证已罢的痛啊，比方说像我们前两天看的那个结胸，包括说像一个结胸病如柔痉状，脖子痛，那个是表证已罢。但是还是有头项僵痛这种情况，这里的头项僵痛到底是表证未罢，还是表证已罢呢？应该是表证未罢，为什么呢？因为这里讲的是“心下满微痛”。如果是结胸，他不会心下满微痛的，要么是大结胸的疼痛不可近手，那个就很严重了；要么是小结胸病按之则痛。第二个，结胸一定是有汗的，这里是无汗，所以表证未罢。
马：那么桂枝汤里面的解表药是什么？桂枝汤里面，用的是生姜和大枣。桂枝、白芍实际上不是解表，它是解肌透风的。很多人用桂枝汤，桂枝、白芍用的好，让他们把生姜、大枣去了，他那个效果就不会特别好了。所以你看，无论是去桂还是去芍，管你去什么，没有人会去生姜、大枣，这就说明什么？这就说明你的那个心下满微痛，跟生姜、大枣没关系。
马：那么我们讲啊，导致颈项僵痛，除了结胸，也可能是痰饮导致的。还有一个苓桂术甘汤对吧。苓桂术甘汤，包括说五苓散他都会有头项僵痛的症状。苓桂术甘汤和五苓散，都是里证哈，没有表证的对吧。都是水饮嘛！但是依然会导致头项僵痛，因为它饮郁清阳。这里呢，实际上应该也是一个饮在这里啊，是一个饮不是水。那么呢，我们看苓桂术甘汤对吧，桂枝、茯苓、白术、甘草，这里假设他是去芍不去桂，无非就是苓桂术甘汤加生姜、大枣，他跟苓桂术甘汤的区别在哪里？
林：苓桂术甘汤主要还是去水吧，去水饮停心下。但是加了生姜、大枣，按你所说的话，那应该还有解表的功效。
马：苓桂术甘汤的秘诀在于什么？在于你的邪气内陷。我们知道疾病无非就是邪胜正衰，对吧。要么正气衰，要么邪气重，要么正气衰的同时邪气重。所以呢，我们讲那个辩证法抓主要矛盾，你虽然这个疾病千变万化，症状多样，什么都有，但是呢，为什么仲景能够用很小的方子？包括我们现在都是越小的方子，把这个越复杂的病治好，水平才越高。就是因为切入点抓得准，把主要矛盾抓住。那么苓桂术甘汤的主要矛盾在哪里？它的主要矛盾就在于说是外感之后，不论经过误治还是说是疾病自身的推演。邪气内陷到身体里面去了。如果说是经过误治，或者说经过疾病自身的推演，邪气慢慢的变少了，只是正气弱，不需要用苓桂术甘汤。需要用什么呢？需要用真武汤或者理中汤，或者甘草干姜茯苓白术汤，他们这些方子治水病的特点在于哪里？在于这些病的邪是由正虚产生的，因为正气弱。比方说脾弱就不能化水，或者说阳气弱就不能运水，就这个道理。苓桂术甘汤的秘诀就在于他要把这个邪气顶出来，所以用桂枝去顶，不用桂枝就不行，就是这个原理。
林：说的很好！前几天我们治的那个结胸证的患者，你也是白天用苓桂术甘汤，晚上服小陷胸汤。
马：这个呢是这样，可以参考一张方子叫做什么呢？叫做苓桂枣甘汤。苓桂枣甘汤呢，是发汗后其人脐下悸，欲作奔豚。他把白术换成了大枣，但是呢，没变的是桂枝，为什么呢？苓桂术甘汤，是若吐若下后，那个脉沉紧身为振振摇；苓桂枣甘汤是发汗后脐下悸，欲作奔豚。所以我们讲桂枝的一个作用是发汗解表，平冲降逆，温阳化水或者温阳化气，这是总结出来的，但是他基本的原理是什么呢？
马：就是邪气陷入冲脉以后，冲脉病理性的上冲，因为正常来说冲脉是往下降的。这个尤其是林老板，你好理解对吧，你是练功的。冲气正常来说是往下降，但是呢，因为邪气进入冲脉里面去了，冲气就会往上冲与邪气对抗。桂枝平冲降逆是因为什么呢？把邪气从冲脉中给顶出来了，顶出来了以后，你的冲脉这个冲气、逆气他就平了，就继续往下降，就好了，这就是桂枝的这个特点。
林：
马：那么我们又回到原本的这个条文里面去啊，条文里面服桂枝汤或下之，原先的那个症状没有解，新添了两项，一个是心下满微痛，另外一个呢是小便不利，这个时候呢，如果要温阳化气，你再加茯苓、白术就可以了。对吧，利小便用桂枝、茯苓，心下满用桂枝、白术嘛。根本用不着说是去桂或者是去芍。张仲景，为什么要去桂或者去芍啊？事实上不应该，这样的思维是有问题的，不应该这么想。就现在包括很多注家，他的思维都有问题，他不应该想的是什么呢，那到底是桂枝起作用还是芍药起作用？
马：他应该想的是什么呢？是桂枝没有起作用还是芍药没有起作用？为什么要去他呀？就比方说桂枝去白芍，对吧，你像那个桂枝去芍药汤，胸满喘促啊，对吧，把芍药去了，因为什么呢？因为芍药加重你的胸满。那它这个就应该写，这里到底是桂枝对这个病有负面作用，还是芍药对这个病有负面作用？而不是说是桂枝有正面作用，还是芍药有正面作用。不应该用加法，应该用减法来想。不妨请林老板思考一下。
林：思路决定出路啊！那按照这个你刚刚的这个思维方式啊，再结合我所了解的东西，如果张仲景条文没有错的话。当然这个刘渡舟还是谁，他说这个条文错了，应该是去芍啊，李克绍说这个应该是去桂没错。如果条文没有错的话，这个还是去桂吗？那去桂的话，表示这个桂枝在这个条文里面，在这个病里面，他就没什么作用啊。我就觉得张仲景的话就不是无用的。《伤寒论》是刻竹简上的啊，废话不会说的。
林：李克绍可能这个没有说得太清楚，或者他起手的认识有错误，但是我还是比较认可，就是因为它这个水饮有牵挚，有牵挚的话，用桂枝他是发不了的啊，就是这个“发汗则动经”嘛。我觉得他举的那个例子也是非常好。当然这个我的认识是比较浅薄啦。
马：所以说这一条呢，我个人认为啊，去桂也是可行的啊。但是事实上呢，你也可以说我的这个认识比较特殊一点，就是说这条很多人是非此即彼，要么去芍要么去桂，我是两家都占，去桂，我占个六分；去芍，我占四分。什么意思呢？就是说这个时候既可以用苓桂术甘生姜大枣，也可以用苓芍术甘生姜大枣。这个我们后面再讲。先跟你说为什么去桂是可以的，就是刚刚说的。
马：他这个情况心下满微痛，头项僵痛、歙歙发热，无汗。他是服桂枝汤以后仍然无汗，不可再用桂枝汤啦。为什么呢，因为热邪入里了。比方说麻杏甘石汤那个叫什么呢？那个“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻杏甘石汤”。这个实际上是个倒装，应该是那个发汗后汗出而喘无大热者不可更行桂枝汤，麻杏甘石汤主之。
马：借到这里原理是一样的，你这个是什么呢？服桂枝汤实际上就是发汗的，服桂枝汤本来是为了发汗嘛对吧。所以这个就相当于什么呢？发汗后头项僵痛、歙歙发热，无汗，兼心下满微痛，小便不利者，不可更行桂枝汤了，不但不可更行桂枝汤，你连桂枝也不可更行了，为什么不可更行了呢？就是刚刚讲的，他邪气没有深入到冲脉，因为你邪气没有深入到冲脉，所以你不需要用桂枝再去把它顶出来了，因此呢，她就桂枝去桂，芍药留在里面是干什么的呢？李克绍讲的破水没有错，但是他是配伍破的。
马：芍药破水，有白术不一定能破，但是有生姜是一定可以破，对吧。你看像那个芍药破水一般是用这两个配伍，一个是芍药配生姜，另一个芍药配附子，比方说什么呢？芍药甘草附子汤，它是寒邪入血。用芍药甘草附子汤去破，芍药可以去恶血嘛，那个《神农本草经》里面写的嘛。如果他是有水，他要配生姜去破，所以这是一个配伍关系啊，这里不是用芍药和白术，因为白术利腰间水，他不是腰间有水，它是心下有水。
马：那么有这个东西反过来讲，你再看另外一张方子，你就会发现这种方子很巧妙，什么方子呢？吴鞠通《温病条辨》里面有一个叫什么呢？人参泻心汤啊。对吧，人参泻心汤里面就有芍药对吧，这个呢是参考叶天士《临证指南医案》里面有一个讲那个痢，古称“滞下”。第一个打头就是芍药，应该是，我理解啊，他参考的是张仲景的哪一张方子呢？枳实芍药散以及大柴胡汤。他就是芍药和枳实相配，去肠胃间气血互结。
马：那么为什么我讲剩下四分我赞成去芍药，也就是说这个成方是茯苓桂枝白术甘草生姜大枣。原因很简单，当他的邪气入了冲脉了，你就应该把芍药去掉留下桂枝，因为张仲景的这个条文里面，你是鉴别不出来这个病到底入的哪里的。你病位没法定位，你定位不了。假如心下满微痛，小便不利，主要情况对吧，一般来说你要定一个东西，除了外证你还要见到脉，你像那个苓桂术甘汤就比较典型，脉沉紧对吧。
马：桂枝汤是典型的太阳中风脉浮缓对吧，你像那个大青龙汤是中风脉浮紧，或者说是那个伤寒脉浮缓，他都有脉，这一条它是没有脉的。
马：如果说他的这个脉是个沉弦脉，那么应该用什么呢？应该用桂枝去芍加茯苓白术，说明你邪气入冲啊。如果这个病是一个什么脉呢？打一个比方说，像那个浮滑脉，那么应该用什么呢？应该用桂枝去桂加茯苓白术。
马：上次判断是结胸用那个小陷胸汤的，早上之所以用苓桂术甘汤就是为了截她的病势。我从一个她的症状，一个是她的舌象判断这个邪气要往冲脉陷，所以我拿苓桂术甘汤先把这个冲脉的气先截住，不让他陷。但是呢，如果他是没有那个小便不利这种情况。再一个呢，他的那个就是不存在那个无汗，你知道吧，他还是有汗出的，有汗出呢，那么这个汗出还是由结胸带来的。因此呢，我用苓桂术甘汤就没有加生姜、大枣，就不解表，只是一个那个截断疗法。
马：所以其实这里两者都成立，既可以去桂，也可以去芍。区别仅仅在于定位上，这个定位的缺失就导致了关于条文中描述的症状的本质的争论。仲景的本意我猜测啊，是为百病立法而已。就像原序里写的，虽不能尽愈诸病，庶几可以见病知源，思过半矣。
林：这个我认同你。说句实在话，我虽然水平不行，但是我看这个条文这么多大佬在争论到底是去芍还是去桂，而且有很多医案，这大佬的医案这个去桂也有效，去芍也有效。这就表示说句实在话，就是你开始所说的，去芍去桂并不重要，他保留了生姜、大枣，这个就非常非常关键。
林：而且这个我觉得不排除文字有遗漏，就是竹简可能漏了一两根，按照仲景行文的思路，相对来讲应该会说明白一点。
马：缺失也有很大关系，的确有可能是亡佚。
林：因为从《伤寒论》里面很多条文来看，仲景还是非常注重于诊断鉴别的，所以这条还有这么大的争议，我觉得有可能就是缺了。那如果是说条文没有问题的话，那肯定还是倾向于你前面的这个分析。
马：所以说，假如服桂枝汤、下之后，邪气陷入冲脉，则应去芍留桂，因为桂枝平冲散邪而芍药敛邪；如果是邪气入血、气血相搏、血不利则为水，则应去桂留芍，因为芍药破血，而桂枝动血。
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