1.卫气营血辨证(上)
①卫气营血的生理概念
(1)气
上节课呀,咱们讲了气的生成、分布和它的功能。可以看出来呀,咱们所指的气,实际上都是指的一身之气,不过从它不同的功能,从不同的角度,又可以给它命以不同的名称,实际上起作用的,还是一身之气。
那么这个一身之气,它和脏腑之间是什么关系?气和脏腑之间是什么关系?因为中医理论是以五脏为核心,通过经脉联系六腑和体表组织、器官相联系,是这么个大系统。那么,脏腑是核心,它和气是什么关系?可以说,一身之气,叫产生,叫来源,都行。一身之气是不是来源于脏腑?如果没有脏腑这些有形脏器,它就不可能有气了。那么这些脏腑它们的功能活动要不要依赖气?要。它们之间是什么关系?就可以说,人体的脏腑,既是气(一身之气)所产生的基地,因为气来源于脏腑。同时反过来说,它又是一身之气各种功能活动的具体体现。这气,它的功能体现在哪些方面呢?体现在各个脏腑的功能活动方面。它推动血液运行,这就是心气嘛,它通过心脏,通过这个实质脏器来完成的。这主一身之气,要通过肺的宣发肃降,是通过肺脏这个实质脏器来完成的。没有实质脏器,气不可能完成它的功能,也不可能产生。但是没有气,也就不可能有脏腑。气没有了,脏腑的功能活动也就停止了。所以它们之间是这种辩证的关系,(一身之气——脏腑),互相依存,谁也离不开谁。是这么一种辩证的关系。
咱们回到咱们的题目来。那么叶天士为什么用卫气营血辨证,而且卫气营血里边主要是气和血?为什么用气来辨证呢?也就是说,外感热邪可以导致各个脏腑、经络功能失调。它不仅涉及到某一个脏腑。为什么不用脏腑辨证?用脏腑为什么辨不了温病?脏腑辨证、八纲辨证,早就有啊!当然了,你用卫气营血辨证也离不开脏腑。但是它为什么不用脏腑辨证?又来一个卫气营血?因为这个气的概念非常广啊,这涉及的范围很广,它可以包括所有脏腑的功能。那就是说,外感热邪导致人体脏腑功能的失调,统称都叫“气分证”,都叫气病。涉及一个脏腑可以,涉及两个脏腑可以,涉及三个脏腑也可以。你要用脏腑辨证,你只能用一个脏腑一个脏腑地辨。热邪的范围很广,它有时候涉及好几个脏腑,用脏腑辨证就不好说了,它不适用。用气,那就能够概括,几个脏腑功能失调,统称都是气病。就是这么个原因。
(2)卫。如果把气搞清(楚)了,卫是不是也就清楚了?卫,是什么呀?卫就是气,卫就是人体一身之气。不过,它是一身之气体现于保卫功能。对内温煦脏腑、调节体温,对外有抗邪能力。就是人体这方面的功能的体现。(一身之气)在里边是脏腑功能,到体表来了就是卫气功能,所以它“卫之后方言气”,卫在气之前嘛。也有人总结出来说,卫为气之表嘛。里边就是气病,在表就是卫病,卫的病变实际上就是气的病变。这是从生理上讲,咱们先不结合病理,下边咱们再谈病理。
(3),血。血比较好理解,这个因为看得见,摸得着。血,首先肯定它是物质,,而且它是构成人体的基本物质。每个人都有大量的血液。血,是构成人体的一种成分,也是维持人体生命活动的重要营养物质。它既是构成人体的基本物质,也是维持人体生命活动的重要营养物质。没有血的营养,人就不能生存。
它(血)本身是什么样的物质?什么形态?它是不断在血脉中流动的红色液体。它是液态的物质。这个流动是不间断的,叫循环嘛。实际上“循环”这个词来自于中医,来自于《内经》,《内经》叫“如环无端”,血液的运行啊,“如环无端”。“如环无端”就是形容,这么一个圆环,没有头。端,就是头。循环,就是拿手你去摸这个圈吧,摸到什么时候你也找不到头,除非一下把它揪开。揪开,就出两头了,那是线,不是环了。所以循环,就是拿手去摸吧,摸到什么时候也没有头。这血液在人体的运行,就是不断地循环的这么一种红色液体。这个很简单,也好理解。
所谓血病,卫气营血辨证的“血”,实质是,热邪影响到血液所发生的病变。影响到血液,无非是两种,一种是耗血;一种是动血。耗血,就是消耗血液。动血,就是鼓动血液出去。所以血的病变无非是瘀血和出血两类。
(4)营。因为在病变的发展过程中,它有时候没有到那么严重,没有严重到耗血、动血的程度,它只是血中的津液消耗了,血里边的水份不足了,这就涉及到营。营阴就等于血中的津液,它俩是一回事。有的时候热邪深入到血脉,并没有对血液造成严重的消耗,第一步,先损伤血中津液,那就把它叫做“营分证”,是为了把这个血分证区别得更细一点,把轻和重区别开,所以血前边加一个营。这就变成了卫气营血辨证。这是气病和血病的两大阶段,每一个阶段前边又加了一个阶段,就变成了四个阶段。这就是卫气营血辨证的内容。
②卫气营血的病理与证候
下边咱们就谈一谈,卫气营血辨证的内容里边就涉及到的卫、气、营、血这么四类,它每一类的病理,以及由于这个病理变化所出现的临床表现,那就是证候。
叶天士说,“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血”。至于气和营之间,没有联接词吧?文章在这里应该是个分号,应该是。“卫之后方言气”,这是一句话。“营之后方言血”。卫和气在一块儿,营和血在一块儿。什么意思?那还不就是两个大的阶段吗?卫气是一个阶段,营血是一个阶段。这四个阶段里边应该说把它里边分成两个大的阶段,用这个分号(;)把它断开,那是什么意思呢?这个(卫气的)阶段是脏腑的功能失常。总而言之,卫和气都是(脏腑)功能失常的病变。咱们前边不是说了吗?气,是指一身之气,它体现为各种功能。不管哪方面的功能失常,统称都是气的病。
那么在这里边,它俩(卫、气)又有点区别。气,指的是什么功能的失常?哪儿的功能失常?五脏或者六腑,某一个脏腑或者某几个脏腑,总而言之,气指的是脏腑的功能失常。卫呢?是指的卫外功能,也就是在体表的保卫功能,在这儿,这个卫,就是指的是,游行在体表的卫气,它对人体体表的保卫功能的失常了。总而言之,不管是脏腑功能的失常,还是卫外功能的失常,都是功能失常的病变。
而涉及到营和血,都是实质性的损伤。什么是实质损伤?人体内有形的液态营养物质的损伤,它不是实质吗?它不是功能吧?那么这个损伤程度又有轻、重。血的损伤那肯定是整个血液都受损伤了,或者出血、或者瘀血。血液损伤了,那就严重了。在它(血病)的前期,没到那么严重的程度,损伤的就是营,营是指血中津液,它是血中津液的损伤。这两个(营、血)又有程度的区别,营指的是损伤了血中的津液,没有损伤全血,也没有到瘀血的程度,也没有到出血的程度。如果真正到瘀血、出血了,那就是血液损伤,那叫血分。
所以你可以看出来,卫分证比气分证要轻,部位要浅,病情要轻。营分证比血分证要轻、要浅。可以说呀,卫分证是气分证的轻浅阶段;营分证是血分证的轻浅阶段。
为了辨证更清晰,在气前边加一个卫,血前边加一个营,就变成了卫气营血辨证。实际上,它的学术思想的核心是在气血辨证,也就是,功能的失常和实质的损伤,这么两大类。
可以说啊,卫分到气分这个阶段,它这个发展变化,是由浅入深、由轻转重,但是有没有本质的变化?程度轻重的变化,咱们可以说它是量变,在量上面有变化,但是本质没有变化,都是功能失常的病变。
由营分到血分,从损伤血中的津液到损伤血液,重了,程度重了,但是本质还都是血液的成分的变化呀,所以它也是量变,也没有本质的变化。
但是,由气到营这个阶段是什么变化?由功能失常到实质的损伤,那就不是量变了,这个过程是质变,质的变化,这不一样了。
所以卫分证、气分证都用清解的药物,清热、透邪,解除邪气。当然用药不完全相同啊,卫分证要透、要宣;气分证要清。但是总归都是清凉泄热的药。
但是到了营分、血分,单单的清凉泄热就不行了,必需要养阴,要加上滋阴养血的药了。因为什么呢?它有液态营养物质的损伤,发生了质变。
为什么叶天士他不说,卫之后方言气,气之后方言营,营之后方言血?中间不用那个连接词,断开,他什么也没有讲,就这么几个字,你怎么去体会?我觉得体会他这含义非常深。这里边就是说呀,这个过程(卫气阶段)和这个过程(营血阶段)本身是重了,但是它是量变。这个过程(卫气阶段、营血阶段)发生了质的变化。所以他没有连起来说。
按照传变规律来说,卫→气→营→血,这没有问题。但是,这个箭头(卫气之间、营血之间)和这个箭头(气营之间)就不一样了,它标志着质变。所以叶天士把它断开说,是加重语气,让你深入去理解。
这是从它们这个病变的机理来讲,气病和血病两个大阶段。为了更清楚地表现它的临床变化,又加了两个阶段,构成了四个阶段。这样,就把温热邪气侵犯人体由表入里、由浅入深、由轻转重、由实转虚、由功能失常到实质损伤,这么五个阶段的变化,标示得清清楚楚,大家看得出来吧?表现得非常清楚啊。叶天士说了几个字啊?“大凡看法,卫之后方言气,营之后方血”,不就这么几个字吗?讲得清清楚楚。
这四个阶段怎么去表述它呢?表述方式,咱们前边讲过,袁体庵的《证治心传》里边提到,“若失治久延,渐入荥分”,他用了个“分”字,因为入……,不管是在卫分、气分、营分、血分,它都是出现了具体的证候,所以下面加了个“证”字。卫分的证候、气分的证候、营分的证候、血分的证候。
这个“分”字怎么讲?为什么用分字?分就是分,这个分在这儿念fèn,不念fēn,但是当分讲,它不是个多音字吗?又念fèn,又念fēn,当分讲。什么意思呢?分界的意思,界限,引申就是个界限。再引申就是阶段。卫和气之间划一个界限,气和营之间要划界限,营和血之间要划出界限,为什么?它们的发展的阶段不一样、证候类型不一样、治法也不一样。分就是分界的意思。它们四个之间(卫气营血之间)是有分界的,每一个分界就是一个阶段。所以卫分、气分、营分、血分,是温病发展四个阶段不同证候的表现。简称啊,就叫“四分”,“三焦”、“四分”嘛。
卫分证,就是卫这个阶段的病变,也就是风热邪气侵袭体表导致卫外功能失常,这个阶段的病变。
气分证,是一个阶段,它是热邪侵入于里,导致脏腑功能失常的病变。
营分证,是热邪深入血脉,因为营和血都行于脉中,对吧?热邪如果不深入血脉,怎么伤营?怎么伤血呢?肯定它的病变部位是在血脉之中,热邪由脏腑进一步深入血脉,导致血中津液损伤的阶段,就叫营分证。
导致血液耗伤,血耗到一定程度就粘滞了,就成瘀了,形成瘀血,或者是使血脉破裂,血不循经,溢出脉外,导致出血的病变。所以血分证可以说是耗血、动血。耗血的结果是形成瘀血,动血的结果是导致出血。它(营分证、血分证)是这么个特点。
简单地概括证候类型,就这么表述它。卫分证,是风热邪气袭表,导致卫外失司的病变,它是温病的初起阶段。
气分证,是邪气由表入里,导致里热,由里热而导致脏腑功能失常的病变。是这么一个阶段。
营分证,是热邪深入血脉,导致血中津液损伤,它是既有热盛,又有阴伤,应该是虚实夹杂的病变。
血分证,是热邪深入血脉,耗血、动血导致血液瘀滞,或者是出血这一类的病变,或者瘀血和出血同时出现的病变,这都可能。17.37
就这么四个大阶段,所以“四分”哪,实际上是把温病划了四个大阶段,这四个阶段虽然每个阶段都有不同的证候类型,而且在发展过程中它们可以千变万化,但是万变不离其宗,你只要掌握了每一个阶段它的特征、主症,它再变,你也能够辨别它了。
所以卫气营血辨证的问世,给我们治疗温病奠定了深厚的理论基础,和非常有效的临床范例,对指导临床是非常有效的。你这四个大界限一搞清楚,它再变,总归不外乎这四个阶段。或者是两个阶段相结合,这都有可能,但是你掌握了它的每个阶段的主症,抓住要害,你就会治疗了。没有这个(卫气营血的概念),你就盲无头绪。
所以我们说,叶天士的贡献大,说他是一派宗师,开创了温病学派,原因就在这儿。他说得并不多,但是那么几句话,点得非常清楚。
下边咱们就介绍卫气营血四类证候,特别是主证,希望大家认真掌握,不妨把它背下来。
这个卫气营血辨证表,就把卫分证、气分证、营分证、血分证,这四个阶段的证候,特别是它的主证给大家列出来了,这四个纲领如果大家掌握了,它再怎么变化,它离不开这个基本的原则,所以对临床治疗很有指导意义。
首先,我们看卫分证。卫分证,它的发病机理是风热邪气,就是湿邪吧,湿邪侵袭体表,导致人体卫外失司,卫外功能失常了。出现了什么表现呢?发热、微恶风寒。请同学们注意,是寒热并见,记住这句话。有一分寒热,则有一分表。有的时候温病有表证无表邪。在这儿,初起,卫分证必须得伴随着微恶风寒。如果只发热,没有恶风寒,那就不是表证。所以,我们说,新感温病初起先见表证,就指的是,微恶风寒和发热同时出现,就是“有一分寒热,则有一分表”。什么原因呢?因为外感热邪,正气就要驱逐邪气呀,要和邪气斗争啊,正邪相争,功能亢奋,具体表现就是体温升高,就叫发热。这种热势一般不高,在38度以内,一般是中等度心下的烧,同时伴随着轻微的恶风寒,为什么?你说它外感邪气来了,邪气侵犯的体表,而且腠理是开泄的,阳气能够出来,它不是伤寒哪。伤寒必恶寒,是因为腠理闭塞,阳气出不来,所以那么怕冷。温病腠理是开泄的呀,阳气没有被闭住,为什么也怕冷?阳气没有被闭住,但是你想一想啊,邪气要从皮毛往里进,阳气要从里边往外出。就好像咱们这个门一样,下课了,他要进来,你要出去,你们俩个顶撞不顶撞?门是开开了,没有关上。伤寒是把门关上了,当然里外不通,阳气出不去,是冷。但是门虽然是开开了,它不是正常的开啊,它是有邪气呀,邪气要往里进,阳气要往外宣,它也不通畅啊。所以这个虽然不叫“表闭”,但叫“表郁”,体表的气机也不通畅,不通畅的原因是因为有邪。风热邪气郁阻体表的气机,所以阳气的宣发也有障碍。它就有恶风寒。但是它毕竟是表郁,而不是表闭,皮毛没有完全闭塞,所以它恶寒轻。
头痛,还可以伴随着咽痛。是因为风热上攻,风和热都为阳邪,它上行啊。所以它鼓动着气血也上行,上行到头部、上行到咽喉。咽喉部就充血,头部就充血,就疼痛。气血不通啊,不通则痛。
风热上攻,气血壅滞于上,到咽喉部宣散不开,就出现咽喉红、痛;头部就出现血脉不通,气血逆乱,“不通则痛”。
这种病人跟伤寒不一样,伤寒是无汗,对吧?而且是干烫,皮肤干、热,没汗。这种病人(温病)即使是无汗,皮肤也不干,或者有少量的汗出,一般来说,都有点微量的汗出,或者即使说你看不出汗来,但是皮肤也是潮润的,并不干燥,不是干烫。什么原因?因为它腠理没有闭塞,不是表闭,而且它又感受热邪,正邪又相争,阳气又亢奋,所以就鼓动津液外渗,随着阳气向外抗邪,它也就鼓动津液向外疏散,所以有少量的汗出,或者是即使没有汗,皮肤也不干燥,也是潮润的。它(温病)和伤寒的区别在于,少汗,或者无汗皮肤也潮润。
由于风热邪气侵袭体表,导致肺的宣发功能就有障碍了。体表有邪气呀,表郁呀,肺气的宣发就有障碍,所以可以出现咳,但是一般情况下,初起是只咳无痰,所以这个“嗽”字可以去掉,咳就行了。因为咱们现在习惯了笼统说,一说就是咳嗽,严格地说来,中医学的咳和嗽是有区别的,有声无痰叫咳,有痰无声叫嗽,有痰有声叫咳嗽。这种病人初起,他没有痰,所以是干咳。
口微渴,因为他感受的是热邪,热是阳邪,它伤津液,所以就口渴。但是因为邪气在表,并没有入里,津液损伤并不严重,所以有点轻微的口渴。这和伤寒不一样了,伤寒口不渴。温病口微渴,微渴也是渴。
舌尖、舌边红,为什么?“上以候上”,咱们望舌不是有个顺序吗?舌尖是哪儿的病变?上焦,笼统地说,把这个舌就分成三部分,前三分之一是上焦,中间是中焦,后三分之一是下焦,是这么看嘛。因为他病在上焦,所以舌边、舌尖,前头这个边和舌尖,有一点略微的红,并不是整个的舌都红,为什么?它不是里热,是上焦的风热,所以体现在舌尖部有点红。因为热邪没有入里,所以对舌苔没有大的影响,舌苔是由胃来形成的,胃气蒸化了胃阴夹浊气而形成,它并没有入胃,也没有入里,所以苔并不黄,还是薄白苔,没有大变化。这个(舌)边尖红、苔薄白,这舌象的变化标志着它是表证,没有里热。
脉象数是因为有热,他体温升高哪,所以脉搏跳动加快,血液运行加速。为什么浮呢?因为邪在表。正气,也就是气血要调动到体表来抗邪,那么脉搏自然就浮起来了。所以轻取即得,脉搏跳动加快。
这个外感风热侵犯卫分,初起,这叫表热证,按照八纲辨证来讲是表热证,是这一系列的临床表现。这里边大家要掌握主要的特征,发热、微恶风寒,这是关键的辨证的要点。就是说,如果把微恶寒这三个字去掉,剩下那一在溜都存在也不行,这个大家能理解吧?鉴别在表在里的关键是恶寒不恶寒。发热和微恶寒同时存在,这就是表证,如果把这三字(微恶寒)去掉,它就不是表证了,所以它(发热和微恶寒)是辨证的要点,关键在于发热、恶寒同时存在,这就行了。至于口渴不渴,苔薄白不薄白,也不主要,关键在于有一分寒热,则有一分表,掌握这个就足够了。
卫分证不解,就要传入气分。那么气分证的特点,它是邪气盛而正气不衰。因为邪气刚刚入里,那当然邪气很盛,它不盛,它入不了里。从邪气的角度来讲,盛。
但是因为邪气刚刚入里,正气还没有受到大的损伤,所以它不衰。
请同学们注意,不能叫邪盛正盛,正气叫不衰,不叫盛。为什么?毕竟在(邪气)由表入里的过程中,它(人体)的津液和阳气是受到消耗了,已经不像健康人那么充盛了,但是它有抗邪的能力,所以叫不衰。
由于邪盛而正气不衰,正气就奋起驱邪,和邪气要做激烈的斗争,所以就出现壮热。壮热,就是高热。也可以叫大热。大热、壮热、高热,一个意思。体温在39度以上。这个时候就不恶寒反恶热,不怕冷了,为什么?邪不在表,所以不恶寒。为什么反恶热?不怕冷了,反而怕热了。这种病人,他不喜欢穿衣服,不喜欢盖被,都掀开,越凉越好,愿意喝凉水,愿意枕冰袋,为什么?因为他体内有高热,内环境温度高啊。你想啊,他体内如果是40度,外边如果是20度,他散热快呀,他舒服啊。如果外边是45度,比他(体内)还高,他受得了吗?所以恶热,就是说什么呢?就是说他喜欢凉、怕热。外环境的温度如果高了,他热散不出去,所以他喜欢冷。不仅不恶寒反而恶热。
渴,喜冷饮。渴是因为热邪消耗了津液。不管是热邪入到肺,还是入到胃,还是入到肝,还是入到胆,总归里热就要消耗津液。津液不足它就要补充津液,这叫“引水自救”啊,自己求助自己呀。所以他就喜欢喝水。喜饮,是因为他缺水。为什么喜冷饮?喜欢喝凉的?还是那个道理,因为他体内有热,喝凉水可以降温。这和恶热是一个道理。他喜欢外边凉,把被子掀开、降温。喝凉水也是为了降温。这都是自然疗能,一种自救的方法。
溺赤,就是小便颜色深,黄,或者深黄。
舌质红、苔黄。这个不是舌边尖红了,整个舌都红,为什么?气分证为什么舌红?因为有热,热就逼迫着血液运行加快。血液流速快了,全身各个部位的血管都扩张,那么舌面的血管最丰富中啊,舌本身是肌肉啊,舌肌里边有大量的血管,它的脉络非常的丰富,所以血液大量地充斥在舌的经脉里边,舌质就变红。
请大家注意,温病气分证舌质红,是因为充血,可以说是舌面的血管充血。到营分、血分舌绛,那就不是这个道理了,不是充血而是瘀血。鉴别红和绛,它的机理不一样。气分证不会出现绛舌,是红舌。舌苔黄是因为热邪熏蒸。像烤馒头一样,馒头是白的,烤了以后就变黄,再烤就糊了,就变灰、变黑,白——黄——灰——黑嘛,这么个发展过程嘛,跟烤面包是一样的。因为体内有热,把这个舌苔给烤黄了,所以见黄苔。这种黄苔一般来说是黄燥苔,在温热病来说,是黄而干燥,没有津液,黄燥苔。
脉数有力。血液运行速度加快,脉搏跳动当然就快,而且力量不减。为什么有力呢?因为这个时候正气不衰。脉搏要跳动无力了,那就属虚象了。
那么在这个证候类型里,在气分证里边,大家请注意,主证是什么?高热不恶寒、口渴、舌苔黄,至于舌红和苔黄比较起来,苔黄更重要。所以咱们常强调啊,辨温热病,卫分、气分看舌苔,营分、血分看舌质。舌苔黄就标志里热。关键是壮热不恶寒、口渴、苔黄。
至于说气分证有没有大汗?气分证有没有大汗?不一定。气分证有津液损伤,口渴是有,但是大汗不一定有。你看,有的病人就出大汗,比如说热邪在肺和在胃,在手太阴肺和足阳明胃,就蒸蒸汗出,象笼屉蒸馒头一样,向外冒热气,出热汗,那叫蒸蒸汗出,那种热型叫蒸腾性的热。但是也有的病人里热很重,小便黄、口渴、舌红苔黄,就是不出汗。有这种气分证,那是热郁在肝胆。肝胆也是气分哪,肝胆的气分郁热,因为热憋在里边发不出来,它津液也就不向外泄,它不出汗。所以同学们不要理解成温病的气分证一定都有大汗,不一定。是两种类型,有汗的和无汗的治法不一样,后面咱们要讲。在风温里面要讲白虎汤,在春温里面要讲黄连黄芩汤,那种类型它就没有汗,热郁在少阳胆。
所以它的主证是壮热,不恶寒、反恶热、口渴、舌苔黄,不要写大汗。这是一个类型。
热邪入气分,热邪炽盛而津液损伤。津液虽然损伤了,大家注意,(这)算不算虚?算不算证?这个证算实证,算里实热证,虚可以忽略不计,为什么?他能够渴喜冷饮,他知道饮水自救,大量地补充水分就行,所以它现消耗的这个阶段,消耗的是肺和胃的津液。这个津液损伤是肯定的,但是它可以忽略不计,就是说不把它看成虚,它是实热造成的。不把它看成是虚证。这是气分证的特点。
但是,在这我给大家补充一点,按卫气营血辨证来说,卫分证是表热证,气分证是里实热证,如果进一步发展,可以出现大便燥结。那都属于实热证,不管是这个类型(气分证在辨证表上的证候),还是出现大便干燥、燥结不通,用下法,都属于实热证。
气分有没有虚证?有没有?咱们刚才谈,什么叫气分证?气分证是热邪入里,导致脏腑功能失常。这个功能失常怎么理解?这个(气分证在辨证表上的证候)表现是不是亢奋?因为有邪气了,全身的阳气调动起来抗邪,功能肯定是亢奋,亢奋出现的是实证。那么脏腑功能可不可以衰竭啊?可不可以衰竭?衰竭算不算失常啊?咱们正常人有正常的生理能力,功能亢奋了,不正常,对吧?超越了正常的限度嘛。如果功能低了,低于正常,那算不算失常?算失常啊。所以气分证可不可以出现虚证?可以呀。气分证两类。咱们这,当然了,在温病里边以气分的实证为主,但是这个证候(气分证在辨证表上的证候)如果继续发展,大家都有临床经验,这个证候如果继续发展,持续高热,持续了五天,它还会再持续吗?再能够继续发展,持续了一个月,有啊,高烧一个月的有啊,持续了一个月,他总不能持续一年吧?如果再发展的话,下一步是什么?大家考虑一下,老是持续的高热,消耗津液,消耗不消耗阳气?如果津液、阳气两伤,他还能不能维持高体温?体温老是40度,可能吗?体温到40度,是啊,说明病重。但是从另一个角度讲,是不是好现象啊?体温能够维持40度,说明这个人的抗邪能力还有啊,正气不衰啊。如果说正气衰了,他就维持不了40度了。咱们临床上可以见到40度的病人,体温唰降到35度,见过没有?治疗了多少日子,体温始终不降,突然地40、39、38、37.5、37,降、降、降、降、降到35度去了,比正常人还低,体温突然就降下来了,面色苍白、冷汗淋漓、脉搏微弱,脉也不有力了,微弱了,舌头也不红了,苍白了,面色也苍白了,出起冷汗来了,这是什么原因?没到亡阳的程度,是虚脱,因为高热消耗正气,导致津、气欲脱,津液、阳气外脱了。这个时候你还清热吗?怎么办?补气固脱。用什么?人参、麦冬、五味子(生脉散哪)。再发展,手脚冰凉了,休克了,怎么办?回阳救逆呀,人参、附子(参附汤啊)。附子都上来了,这时候你还说他是亢奋吗?还是实证吗?那就叫气分的虚证。所以我这(里)补充一点啊。在温病过程中,气分证是以实热证为多见,这是主流。但是如果气分实热持续不解,它的发展趋势是两种,一种是入营分,伤营阴去,这是下边要讲的;一种就在气分,它就由实转虚,由气分的实证转成气分的虚证,就是津、气欲脱,甚至于亡阳厥逆,那叫气分的虚证,是功能由亢奋而转入衰竭,那不是主流。在温病(的气分证)里边,这种情况是有的,就是说在临床上,我们常见气分高热的病人,他没有出现营分证,而是在气分就转虚了,虚脱、亡阳,也照样死人;另一种情况就是,由气分向营分发展。
气分证大家还是主要掌握这个类型(卫气营血辨证表中实证类型),但是,你脑子里要知道,气分(证)不都是实证,有功能衰竭的,它也是功能失常啊,有虚证。
下边营分证。营分证的病机是热灼营阴。这个灼,就是耗伤的意思。热邪灼伤营阴,也就是血中的津液。
心神被扰,它有神志改变的症状,为什么?因为营分证是热邪深入了血脉,它消耗了血中的津液。热灼营阴嘛。血脉通于哪儿?血脉通于心哪,心主血脉嘛,全身的血脉都通于心。血脉里边有热,心当然就有热。心主藏神,主神志,因为心主血呀,血液是神志活动的物质基础。那么血脉热了,血热不热?血液热了,心热不热?就是说,血脉、心和血液都是热的,这个神还能够藏吗?很简单哪,咱们打个比方,咱们要是养鱼的话,这水得多少温度?水温多少?把鱼搁在鱼缸里头,这鱼挺自由,这水温得正常吧?你要给它来个50度的水,这鱼烫得在里头蹦。就跟这个道理是一样。血是热的,神就不能藏了,在里头就蹦。所以这种病人他就是躁扰、躁动不安,躁动不安是因为心不藏神,心不藏神是因为血热,是热邪造成的。所以它的病机特点:热邪灼伤血中的津液,是血里边的水份不足了,不是肺津,也不是胃津,而是血中的津液。
再一个,因为血热而扰乱了心神,它的表现,身热夜甚。同学们注意,夜甚,是不是白天体温就不高?不是。白天,比如39度,到夜间就41度。白天也高,24小时持续发热,但是夜间体温比白天还高,这叫夜甚。这不是夜热早凉啊,是身热夜甚,为什么?白天比如说39度,夜间40度,高了一度,这一度哪儿来的?为什么?因为啊,持续高热的原因,是因为它有邪气,对吧?这个时候阴伤了,但是没有到衰竭的程度,正气还在抗邪,正邪相争,所以身热。凡是外感病发热,就四个字“正邪相争”。正气没有力量跟邪气争,体温绝对上不去。正邪相争、机体亢奋、体温升高。这个身热,是因为正邪相争。夜甚是因为阴伤,它不是营阴被灼吗?血中津液不足了吗?它阴虚了。正常的生理状态下,人体的卫气昼行于表,夜行于里嘛,对吧?卫气白天在体表运行25度,夜间在体内运行25度,50周一天嘛,为什么呀?因为白天人要活动,活动就需要消耗阳气、消耗能量,所以它行于体表,供给人的需要。夜间静止了,不需要这么多阳气,所以体表留下一部分,大部分都潜藏在体内了,潜藏起来了。卫气是不是热量?卫气属阳啊,它本身就有热量啊。那白天在体表,它(身体)是39度。夜间它(阳气)进去了,体内的阴不足,阴就不能制约这部分阳气,因为它阳气进来了,突然(它)来了以后,这个阴接受不了啊,阴阳平衡就更破坏了,本来就不平衡,阳气再一入里,就更破坏了,所以体温升高。所以,可以说,(体温)升高的那一部分,是由于阳入于阴造成的。到早晨阳气出于体表,那个阴相对地和阳气又能够维持了,所以体温又降下来了,但是不降到正常。所以身热是正邪相争,夜甚是阳入于阴的结果。
口干、不甚渴饮,也可以说口反不甚渴,或者干脆就不渴,吴鞠通说呀,口感不甚渴,或近不渴。血中津液损伤那么严重,为什么渴反而轻了?你看这儿(气分证时)是大渴冷饮,这个地方(营分证)反而不甚渴,为什么?气分证的大渴冷饮,是消耗的胃中的津液,他要饮水自救,给胃里补充津液,他就舒服。这种病人(营分证病人),喝水也白搭,他也不想喝,因为他消耗的是血中的津液,热跑到血脉里头,把这血中的津液往上蒸,它往外蒸,也往上蒸啊。向外给你蒸,津液就损伤了。向上蒸呢?就蒸到嘴里边来了。所以,嘴里边反而有个滑润的感觉了,他不不那么渴了。这种不渴(营分证的不渴),和这种渴(气分证的大渴)比较起来,哪个重?不渴的重。这个呀,(气分证的渴)好比咱们卖菜,市场上没有了,你抢吧,仓库里还有,你买了我就给你从仓库里调。现在是仓库里边的出来了,仓库里头的都出来了(营分证的不渴),再进一步地发展,那是就不渴了,干死了就是不渴了。所以这个(营分证的不渴)动用的是库存,不渴比那个(气分证的大渴)要严重,那个(气分证的大渴)伤的是胃中的津液,他渴就补充水分,就行。这个(营分证的不渴)它没有渴的感觉了,反应更差了,反应能力都差了,是血里边的水分给你蒸上来了,越消耗越严重,最后就发展到了血分哪,亡阴了,脱液了,是这么一种情况。按西医说,这个(气分证的大渴)就是高渗脱水,就渴,等渗脱水或低渗脱水(营分证的不渴)就不渴,它脱水的形式不一样。那我们中医的解释,营分证是蒸腾营阴……
咱们先讲到这,休息一下。
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