(4)肺燥肠闭
同学们,上节课讲了秋燥里边,温燥病的气分证的三种类型。今天接着往下讲,第四种——肺燥肠闭。
临床表现
它的临床表现:咳嗽不爽而多痰,胸腹胀满,便秘,舌苔干燥,脉滑。
病因病理
这个证候热邪并不重,燥重。因为燥而导致肺的宣发肃降功能失常。肺宣发肃降,它必须在津气充足的情况下,津液和阳气都充足,它就正常地宣发肃降。如果津液不足,肺里边干燥,它的宣发功能就受阻。就象咱们写字一样,笔里面的水很充足,写字就非常流利。笔里面水少,就拉不开笔。就这种情况。(图形演示01:31)由于它的敷布功能发生了障碍,肺里边的津液在上边,(上聚为痰),在肺里边凝聚就生成了痰。向下不能敷布,就导致肠燥,(下亏肠燥),这个证候就这么形成的。首先是由于外感燥邪,肺里面干燥。干燥了以后,津液敷布不出去,凝聚在肺里面就成痰。燥和痰壅滞在肺,肺气就上逆,就咳。但是呢他咳而不爽,因为肺里面太干燥了,所以他咳而不爽。他不是有痰嘛,怎么还干燥呢?痰是痰,燥是燥。既有痰液的凝聚,肺本身又干燥,所以咳而不爽,痰还多。由于津液不能敷布到大肠……。这个道理很简单,肺与大肠相表里,它们俩个关系非常密切,肺的津液敷布不到大肠去,大肠里面就干燥,所以就形成了便秘。由于大便不通,大肠气滞,就腹部胀满。舌苔干燥,那不用说了,津液不能敷布。脉滑,是因为有痰。
治疗
治疗啊不需要寒凉清热,因为他热象并不明显,主要是燥,所以用滑润的药润肺、润肠。润肺可以促进它的敷布功能,润肠可以通便。
方剂
方剂用《通俗伤寒论》的五仁橘皮汤。这个方剂的组成啊,看看这药:甜杏仁、松子仁、郁李仁、原桃仁、柏子仁,五个仁加一个橘皮,注意,蜜炙。用五仁来润肺,同时它也润肠啊,滑润肠道,润肠通便。橘皮理气化痰,理气化痰它可以除满,可以肃降肺气。橘皮为什么要用蜜炙?因为它是燥,用蜜炙以后制约了橘皮的燥性。本身是燥病,橘皮又是辛温燥烈的药,蜜炙以后制约了它的燥性,保留它化痰行气的功能,但是它不燥了。
这个方剂呀药非常的轻,可以说呀是果子药,都是果仁。那个月饼里面有五仁,差不多,不过它就是不用郁李仁,换成瓜子仁,可能不用桃仁换成核桃仁。这个药并不难吃。橘皮呢——蜜炙,就是点心里面的青丝、红丝,青、红丝就是橘皮拿蜜一炙,再染成红、绿色,所以它不就是月饼馅嘛,这个药很好吃。因为啊它没有什么严重的热邪,就是一个燥,所以这个方是个典型的润燥方,都是用油脂类的药物来润燥。因为它病情轻,所以用药也不重,不能用大量的寒凉清热药,没有那么大热邪。
(5)阴伤腑实
下面讲第五个类型,(阴伤腑实),证候是既有阴伤,又有腑实。
原因
原因是因为燥邪损伤了津液,而导致了阴液不足,大便就不通。大便不通时间越久,热越没有出路,那就形成这么一个恶性循环,阴越伤,腑越实,腑越实,阴越伤。是个实证还是个虚证呢?应该说是实中夹虚。
临床表现
临床表现:身热便秘,口干唇燥,或者严重了可以出现谵语,舌苔黄燥,或者是焦燥,脉沉细。
病因病机
外感燥热邪气传入大肠,一般是从肺传来,比如说清燥救肺汤证继续发展,燥热伤津就可以导致大便干燥。首先是因为燥热损伤了津液,肠道失于濡润,大便干燥了。大便干燥,腑实形成以后,气机阻滞,热邪就更没有出路。所以他有身热,体温高,大便秘结,甚至于浊热上扰心神,出现谵语,循衣摸床,神志失常的表现。津液不足的表现:口干唇燥,舌苔黄燥,或者是焦燥,脉细。因为他有腑实阻滞气机,所以脉沉。
治疗
这个治疗也很简单,滋阴攻下,攻补兼施。
方剂
治疗用调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛。鲜首乌是通便药,炙首乌是滋阴药,这两个不一样。鲜首乌是通便的药。鲜生地、鲜石斛滋阴增液。石斛嘛入胃,补胃阴。用增液承气汤行不行?一样。用增液承气一样。用承气汤来通下,用增液汤来滋阴增液。因为这个证候啊并不复杂,大家也都熟悉,用不着多讲。
(6)肺胃阴伤
下面我们讲第六个类型,就是讲义上的第四个,肺胃阴伤。它多见于温燥气分证,燥热邪气渐退。通过治疗以后,邪气渐退,阴液没有恢复,主要是肺、胃津液没有恢复。
临床表现
临床表现:身热不甚,干咳不止,口舌干燥而渴,舌红少苔,脉细。
病因病机
身热可以没有,可以不发热,或者是有低热,这是因为什么呢?邪气已经退了,低热是因为阴不足,是阴虚的热,不是邪热。由于燥热伤阴,肺津不足,肺燥气逆,干咳无痰,阴液不足,那当然就口干舌燥,想渴水。肺、胃阴伤,舌苔少,舌质红。肺胃阴液不足,血中津液也不足,所以脉细。它为什么不数呢?因为他邪气并不重或者是没有邪。这就是一个温燥病的后期、恢复期,邪气已退,正气未复。
治疗、方剂
治疗就是用甘寒滋润,清养肺、胃,简单说就是甘寒清养,根据病情的轻重,可以用沙参麦冬汤合五汁饮。沙参麦冬汤咱们在风温里面讲过,沙参、麦冬、玉竹、花粉、扁豆、甘草、桑叶。
沙参、麦冬、玉竹、花粉包括甘草,合起来甘寒生津,清养肺、胃。扁豆和胃,调和胃气。桑叶宣透余邪,如果有点余邪它可以宣透,没有余邪它可以宣肺气,所以这桑叶呀有没有余邪都可以用,它并不损伤正气,而且呢它有宣肺的功能。
(沙参麦冬汤)配合五汁饮……。五汁饮是《温病条辨》的方,(由)什么组成的呢?梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁,如果没有藕汁就用蔗浆,就是甘蔗汁,还是果子药。因为这个季节,正好是水果都下来了,这些药并不难找,梨有吧、荸荠没问题,麦冬没问题、苇根也没问题。现在北京市鲜苇根、鲜芦根、鲜麦冬、鲜石斛都有,都可以挤汁,实在不行就用大甜梨挤汁啊。总而言之就是甘寒清养肺、胃,补充津液。
气分证啊就讲完了,就这么多内容。在秋燥的过程中基本上,常见的就是这些证候。那么营分证、血分证有没有?——很少见。
③气营两燔
如果说清燥救肺汤那个阶段,燥热犯肺,热势很高,治疗的不及时,或者偶尔有的它可以传入营、血,那就出现气营两燔。一般不至于动血。一般秋燥不至于动血,不至于出现气血两燔。就是说气分高热不解,损伤了营阴,肺燥喘逆,心烦口渴,舌质红绛,脉象细数,身热夜甚。就是气分的高热消耗津液过重了,除了消耗肺、胃的津液之外,又消耗血中的津液。因为舌红绛、脉细数呀。所以治疗:清气凉营或者叫气营两清。用加减玉女煎,这个方剂前面也讲过。加减玉女立煎,王孟英叫它白虎加地黄汤,石膏和生地同用,用石膏来清气,清燥救肺汤里就有石膏嘛,用石膏来清气,加生地来滋养营阴,凉营养阴。也就是到这个程度。至于说出血的见证很少很少,如果真有出血了,犀角地黄汤,这是一个类型。
④真阴耗损
再一个类型就是,燥邪可不可以消耗肝血肾精?——很少见。所谓真阴耗损,就是说热邪、燥热深入下焦,损伤肝血肾精导致真阴不足,这种情况很少很少。如果有,按前面风温病里面讲过的,滋补肝肾哪。滋补肝肾就是滋养真阴。
代表方剂:复脉辈,就根据具体情况加减复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠。一般到不了那么严重。
这是气血两燔的、气营两燔的、燥伤真阴的这些类型,在秋燥病里边一般见不到,如果有的话参考风温、春温里边讲过的内容就行了。
凉燥(附)
下面咱们附带着说一下凉燥。凉燥是秋燥病,但它不是温病。因为它发生在深秋季节,是外感凉燥邪气。虽然有燥,但是凉,不是热,所以不属于温病的范畴。
临床表现
它的临床表现:恶寒重,发热轻,头痛、无汗,鼻塞,鼻干,咽干唇燥,咳嗽痰稀,脉浮不数,舌苔薄白而干。
它的临床表现类似于外感寒邪,为什么恶寒重发热轻呢?因为气温低啊,他感受的是凉燥邪气,凉为次寒,腠理闭塞。人一受寒凉的刺激,腠理闭塞,卫气不能正常地宣发到体表,所以他恶寒重,但是邪气侵犯人体正气要斗争啊,正邪相争就发热,恶寒重发热轻。因为寒凉的邪气闭塞了腠理,导致气血不通,不通则痛,所以他头痛明显。他腠理是闭塞的,所以无汗。口、鼻、唇干燥,甚至于口唇干裂。这不是明显的燥象吗?
治疗
所以治疗应该是辛开温润,用辛开来开腠理,但是还得是辛温,因为他是外感寒凉的邪气,但是又不能大温,因为它还有燥,所以还得润。辛开温润就是这么一个意思,用辛温的药来开腠理散邪,因为它又有燥,所以又不能用太大温烈燥的药,还得要润肺。
代表方剂
代表方剂《温病条辨》的杏苏散。杏苏散这个方啊不在《温病条辨·上焦篇》的秋燥里边,在它的附篇,附《秋燥胜气论》里边,它的组成:杏仁、紫苏、半夏、陈皮、前胡、甘草、桔梗、枳壳、茯苓、生姜、大枣。
紫苏、前胡解表。紫苏辛温芳香,前胡轻扬宣透,这两个解散表邪。因为它是凉不是寒,邪气不那么重,所以不能用麻黄、桂枝,甚至于荆芥、防风这一类的药都不用,就用紫苏、前胡解表宣肺就可以了。半夏、陈皮、茯苓、甘草,这不是二陈汤嘛,化痰,用它们来宣肺化痰止咳。枳壳行气,宣通气机,宣通肺气。桔梗载药上行,宣肺,杏仁降肺,桔梗配杏仁,一宣一降,恢复肺的宣降功能而止咳,杏仁润燥。甘草调和诸药。这个方剂轻描淡写,很简单。姜、枣调和营卫。就这么简单。因为什么呢?它不是伤寒,它虽然类似于伤寒,但由于它是凉邪,不是寒邪,没有那么重,所以轻,不需要大辛大温,但是呢还得是辛温,同时还要考虑到它是燥,用杏仁来润肺。如果说口干舌燥特别明显,可以加鲜芦根,用芦根生津,也不能用太滋腻的药,芦根就可以了。
因为凉燥啊它不是温病,但是呢它毕竟是属于燥,所以呢附带着解释一下。
下面哪咱们把秋燥病里边的温燥复习一下。
(图形演示22:24)
温燥它外感的是燥热病邪——燥热邪气。燥热邪气侵犯人体首先侵犯体表,导致卫分证,它的临床表现类似于风温,发热、微恶风寒。但是又和风温不同,风温没有明显的燥象,它(温燥),卫分证,燥伤津液的现象特别明显,口干、鼻干、唇干、咽干,燥伤津液(现象)明显。所以治疗呢既要宣肺又要润肺,用桑杏汤轻扬宣透,甘寒生津,这么个方剂。
卫分不解就可以进入气分。进入气分临床表现不一样,它有几个类型。这几个类型之间呢不一定都有传变关系。比如说燥气化火,上干清窍。就是燥热邪气侵犯人体以后,进入气分,它(邪气)发散不出去,化火上炎,出现清窍部位的病变,耳鸣、目赤、龈肿、咽痛,那么就应该用发散的药,使它郁结的火热邪气发散出去,不能用大寒,轻凉宣透就可以,(代表方剂)《温病条辨》的翘荷汤。这是一种类型。
再一种类型,燥热犯肺。你看这两种类型的区别在哪呢?同样都是气分证,都不在表。这种类型,燥气化火,它是向上,火性上炎,上犯清窍,出现头面器官的红肿。这种类型,燥热邪气侵犯到肺脏,它的表现就是高热、咳、喘,同时又有燥伤津气,气阴两伤,气阴不足的表现。所以治疗用喻嘉言的清燥救肺汤。这是一种类型。
再一种类型,热邪进入到肺,由肺又下移到大肠,跟这个(燥热犯肺)还不是一个类型,肺燥咯血,肠热下利(泄泻)。燥热进入到肺,由肺燥咯伤肺络而导致咳血,燥热又下移到大肠,逼迫着大肠的津液下渗,出现泄泻,它不是大便干燥是泄泻。哪怎么治疗呢?既要清热润肺而止咳,又要清肠泄热止利、止泻——代表方剂:用《通俗伤寒论》的阿胶黄芩汤。
另一种类型,跟这(肺燥咳血,下移大肠)又不一样了,(肺燥肠闭)它也是肺燥,但是呢它不是肺燥咳血,是由于肺燥不能敷布津液,里边的水液敷布不出去了,聚在里边了就成痰,肺燥成痰,这个不是燥伤津液成痰啊,是它不能敷布津液堆在那儿成痰,而且痰还挺多,吐痰还多,不是燥痰,津液不能下走大肠,大肠干燥而闭塞。这种情况下只能润燥,不许清热,因为它没有热,所以用滑润的药,五仁橘皮汤是一个果仁药,全是果仁再加一个蜜炙橘皮,润肺止咳化痰,润燥通肠。这两个类型不一样,它(肺燥咳血,肠热下利)是下利,它(肺燥肠闭)是大便不下来。
如果肺的燥热很盛,由于燥伤津液,可以导致阴伤腑实。肺的阴伤很盛,这(清燥救肺汤证)种病人是高热啊,这是个重证,消耗了津液导致大肠干燥,腑实大便不通。腑实不去,热无出路,所以它出现高热,大便不通,甚至于神昏谵语。那么阴伤要滋阴,腑实要攻下。滋阴攻下法。代表方剂:用增液承气汤。增液汤来治阴伤,滋阴增液。承气汤来攻下腑实。至于说调胃承气汤加鲜首乌、加鲜生地、加鲜石斛,可以。不同的医家有自己不同的经验,方剂的意思是一样,都需要滋阴,都需要攻下。这是一种情况。
基本上温燥病就在这个范围内,所以大家可以看看,初起在卫分,是肺的太阴卫分,进入气分,也无非是肺、胃和大肠,就这么三个脏腑,一个肺脏,两个腑。秋燥基本上就是这么个过程,没有太严重的证候。如果说严重了,也是在这个阶段(在使用清燥救肺汤阶段),这个阶段如果说治疗得不及时,或者病情很重,可以出现气营两燔,这不是气分高热嘛,窜入到营分,气营两燔,除了见高热、喘逆之外,还可以出现身热夜甚,心烦躁扰,舌红绛,脉细数。那么就有营阴损伤的表现。这种情况下清气凉营用加减玉女煎。
如果万一气血两燔,有出血了,加犀角地黄汤嘛,那种情况很难见到。
如果这个(阴伤腑实)再发展,或者是由这儿(在使用清燥救肺汤阶段),由气分的无形燥热继续发展,或者是由有形的燥结继续发展,总而言之导致真阴耗损,气分无形热盛不解,大量的损伤津液,最后损伤肝肾。或者是腑实不解,没有急下,损伤了真阴,导致真阴耗损证。治疗呢用吴鞠通的话说就是“复脉辈复其精”,用复脉辈来复他的肝血肾精,包括加减复脉汤、二甲复脉汤,三甲复脉汤、大定风珠这一类。但是这种(气营两燔)证候和这种(真阴耗损)证候很少见,基本上就没有,从理论上来说可以这么发展,从临床上来看基本没有。
图1
大头瘟、烂喉痧
下边要讲的两个病——大头瘟和烂喉痧。这两个病呢如果从病种上来划分,都属于温毒的范畴。吴鞠通不是讲九种温病嘛,他那九种温病实际上是十种温病,他没有写伏暑这个名。按他那个划分,这两个(大头瘟、烂喉痧)实际上都属于温毒的范畴。按照传统的习惯也都认为它们是温毒。
咱们复习一下温毒是什么概念,什么叫温毒?作为一个病种来讲它有什么特点?一个它有传染性。它可以被传染,又可以传染别人,是传染而来。
再一个,凡是这种病变,都有局部的红、肿、热、痛。你要说传染,温疫也传染,其它温病也传染,也有传染的。它(大头瘟、烂喉痧)呢除了传染之外,还有局部的红、肿、热、痛。你要去掉了传染,光说局部的红、肿、热、痛,疮疡也是红、肿、热、痛,但是疮疡并不传染,所以要把它和疮疡区别开来。它(大头瘟、烂喉痧)属于温病里面的一个种类。它是温病里面的一个类别,但是温毒本身并不是一个病,它也包括很多病种,和温疫一样,它是个统称,是温病里面的一类,它本身又包括很多种病,象大头瘟,传染,同时呢有局部的红、肿、热、痛。大头瘟嘛,头肿起来了,肿大,当然也包括痄腮,痄腮这两腮也肿啊,它也传染,所以列入温毒的范畴。
烂喉痧,就是西医所说的猩红热。它的特点呢一个是发痧,这种痧不是一般的痧,它叫(疒丹dān)痧,皮肤表面,全身全身出dān痧,这是一个特点。这还不能叫红、肿、热、痛,痧疹不是红、肿、热、痛,它还有喉部红、肿,严重了就糜烂,所以叫烂喉痧嘛,也叫烂喉dān痧嘛,就因为它的特点既有发出dān痧,又有喉部的红、肿、糜烂,这还不是这个(局部的红、肿、热、痛)特点嘛,而且它是传染病。既传染又有烂喉,那也属于温毒的范畴。温毒除了这个(大头瘟、烂喉痧)之外,还有其它,挺多呢。这两种(大头瘟、烂喉痧)是临床比较常见的,特别是(大头瘟)这种常见,这个(烂喉痧)近年来已经少了。
(大头瘟)概念
前面咱们就不完以温毒的病名了,就按大头瘟和烂喉痧这两个病种来讲。首先搞清楚什么叫大头瘟?它的概念。大头瘟是感受风热时毒而引起的,一种以头面焮赤肿大为特征的外感热病。就是温病。大头瘟是感受风热时毒而引起的,一种以头面焮赤肿大为特征的温病。它的病因是风热时毒,就是风热邪气,为什么加个“毒”呢?因为这种病它出现局部的红、肿、热、痛,有毒的表现,热毒的表现,所以加个毒字,实际上就是风热邪气。
特点有两个:一.除了具有全身憎寒发热,它初起呀有寒热症状,外感病嘛。除了有这个特点之外中,并且有头面红、肿、疼痛。这是一个特点,所以叫毒。
二.多发生于冬、春二季,冬末春初最为多见,中医对这个病的认识比较早,《诸病源候论》里边有记载,《千金方》里边也有记载,后世对它的病名说法就多了,刘河间叫大头病,李东垣那个时代,李东垣普济消毒饮治好了不少(病人),这方子就是这么来的,当时发这种病,谁也不认识,不会治,李东垣这个方子出来之后,治好了很多人,后世总结他的医案,把它取名叫大头瘟。大头伤寒、大头风都是指它。象俞根初的《通俗伤寒论》专门给它列一个题目,就叫大头伤寒,底下括弧俗名大头瘟、大头风等等,名字挺多。总而言之,大家看都有这两个字(大头),都有大头两个字。那就是说它的特点是头面部的红肿热痛,焮赤。又热又红,这个头啊肿大了一圈,严重了眼睛睁不开,甚至于咽喉也肿痛,所以叫大头瘟。张景岳在《景岳全书·杂粮谟》他有这么个名,除了大头瘟之外,他还有个虾蟆瘟。大头瘟、虾蟆瘟。吴鞠通的《温病条辨》里也是这么写,大头瘟、虾蟆瘟。这虾蟆瘟与大头瘟似乎是有点区别,虾蟆是什么样?是癞蛤蟆啊,什么样?脑袋尖,两腮大,是吧?主要是这儿(两腮)大。大头是整个头都肿大,眼睛都睁不开缝。虾蟆瘟是指两腮肿大,好象是相当于咱们说的痄腮,我根据他这个描述啊,象痄腮,腮部痄起来了嘛,他上面并不大,就是耳垂前下方,腮腺这个部位肿起来了,象个虾蟆一样,这儿粗,现在叫痄腮,西医叫小儿流行性腮腺炎,多见于小孩。流行性腮腺炎简称就是腮腺炎嘛。就是这种病。那就是说合起来这个大头瘟包括什么呢?包括西医所说的丹毒,丹毒除了发于头面部以外,也可以发于其它部位,发于头面部,头部肿大,那就叫大头瘟,要是发于腿部就不叫大头瘟了,发在腿上,丹毒也可以发在腿部啊,所以看它的部位。如果颜面的丹毒那就叫大头瘟,还包括流行性腮腺炎。
病因病理
它的病因是外感风热时毒,肯定它是外感病。因为它有红、肿、热、痛的表现,所以加个毒字,实际上就是风热邪气。为什么叫时毒呢?因为它有季节性,它流行的季节在冬末春初,它是传染病,属于流行病,能够造成流行。
病理。首先是邪毒内袭,卫气同病。这种病人哪初起当然侵犯卫分,但因为它是毒邪,致病力很强,传染性很强。所以初起邪在卫分,同时又引起气分高热。这种病没有典型的、单纯的卫分证,它是卫气同病。初起先憎寒,憎寒同时发热啊,然后就高热不憎寒,头面部就越肿越大,越肿越大,甚至于目不能开,眼睛睁不开了,看人就得掰开,不掰开就看不见,肿成一条缝了,咽喉部也可以肿,也可以不肿,但外肿,里面不肿也可以。也可以内、外皆肿。什么原因呢?就是因为热毒逼迫气血上逆,风热时毒是阳邪啊,上攻。上攻到头面,使气血壅滞在头面部不能通畅,宣散不开了,所以就肿了。是气血壅滞而成肿,因为它热毒很盛,所以就热。肿了气血不通了,还不痛吗?所以红、肿、热、痛这就是它最典型的表现。
诊断要点
诊断要点。第一个,有特殊的临床表现。起病很急,初起是憎寒发热,头面部焮赤肿痛,一般很少入营、入血,就是卫气同病,但是呢痄腮有的合并睾丸炎,它有合并症。
第二个特点,流行季节在冬末春初。这类的病啊,中医治病效果很好,什么原因?它是病毒,病毒感染用抗生素没有治疗作用,那为什么要用?是防止它并发感染。病毒性感染抵抗力下降,又并发细菌性感染,抗生素的作用不在于治疗而在于预防。中医治疗呢效果很好,而且是内治法和外治法联合应用,这个多年来的经验大家都公认,中医治疗这个病效果好。至于怎么辨证论治,下节课再讲。
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