注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第27届全国青少年科技创新大赛
青少年科技实践活动申报书
活动名称：
活动申报者（实施群体或小组）：
所在学校（全称）：
辅导教师：
辅导机构（全称）：
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）
活动所属学科: （请在确认的学科上划“√”）
□物质科学（MS） □技术与设计（TD）
□生命科学（LS） □行为与社会科学（SO）
□地球与空间科学（ES） □其他（OT）
活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
□小学生活动
□初中生活动
□高中生活动
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报者情况
活动申报者
(实施群体或小组)
参加学生年级范围
参加人数
所在学校
联系电话
邮政编码
辅导机构
(按重要性排序)
1、
2、
3、
主要指导教师
姓名
性别
出生年月
工作单位（挂靠单位）
职务/职称
电话/电子信箱
B、活动情况
活动开展时间
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
活 动 简 介 （限500字以内）
C、申报者确认事宜
申 报 者 确 认 事 宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者代表签名（手写）： 指导教师代表签名（手写）：
年 月 日 年 月 日
说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。
D、活动申报材料
活
动
申
报
材
料
1．活动申报书 份。
2．活动报告 页。
3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：
（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页；
（2）活动照片 张；
（3）活动日志 页；
（4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB；
（5）其它（请注明） 页。
E、省级组织机构审查及推荐意见
省级组织机构审查及推荐意见
该活动在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。
我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第27届全国青少年科技创新大赛。
省级组织机构负责人签名（手写）： (省级组织机构盖章)
年 月 日
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