【外伤性鼓膜穿孔】耳内镜下如何诊断与治疗？

鼓膜也称耳膜，为一弹性灰白色半透明薄膜，将外耳道与中耳隔开。鼓膜距外耳道口约2.5～3.5 cm，位于外耳道与鼓室之间，鼓膜的高度约9 mm，宽约8 mm，平均面积约90 mm2，厚度0.1 mm。鼓膜呈椭圆形，其外形如漏斗，斜置于外耳道内，与外耳道成底45°~50°，致使外耳道之后上壁较前下壁为短。

鼓膜是个富有光泽半透明的膜性组织。它位于外耳道的最内端，即介于外耳道之间。很像话筒中的振膜，鼓膜上部称松弛部，中下部为紧张部，鼓膜外伤多发生在紧张部。声波传到鼓膜引起振动，实际上鼓膜是听骨链连成一整体而发挥其高效的传声作用，将外界振幅大，声压小的空气转化为振幅小而声压大的淋巴液波。如遇到外界空气猛烈震动(鞭炮、爆炸)发生爆震波和气流冲击时，即可迅速传至外耳道内使鼓膜破裂。

鼓膜外伤

外伤性鼓膜穿孔(traumatictympanic membrane perforation)是指因直接或间接的外力作用导致的鼓膜穿孔。较小的外伤性鼓膜穿孔多可以自愈，而较大的外伤性鼓膜穿孔可能会遗留永久性穿孔，通常需要观察3个月以上排除自愈可能后，才考虑治疗干预。

病因

1、直接外伤

如用火柴梗、牙签等挖耳刺伤鼓膜，医源性损伤，如取耵聍、外耳道异物、冲洗时负压过低等；矿渣、火花等，烧伤或误滴腐蚀剂者；颞骨纵行骨折等直接引起。

2、间接外伤

多发生于空气压力急剧改变之时，如掌击耳部、爆破、炮震、放鞭炮、高台跳水及潜水等；咽鼓管吹张或擤鼻时用力过猛、分娩时用力屏气、跳水时耳部先入水等。

临床表现

患者突感耳痛、听力减退，可伴耳鸣、外耳道少量出血和耳内闷塞感。单纯的鼓膜破裂听力损失较轻。压力伤(如爆炸伤)除引起鼓膜破裂外，还可由于内耳受损出现眩晕、恶心及严重耳聋。鼓膜多是不规则状或裂隙状穿孔，直接外伤引起的穿孔一般位于鼓膜后下方，间接外伤引起穿孔多位于前下方，且外耳道可有血迹或血痂，穿孔边缘可见少量血迹。若出血量多或有水样液流出，示有颞骨骨折或颅底骨折所致脑脊液耳漏。

诊断

耳内镜及鼓膜摄像检查可确诊。耳内窥镜鼓膜摄像检查因其视角广、视野深、清晰度高，可以深入到外耳道峡部的内侧进行观察鼓膜及中耳腔情况。同时图像处理软件还能测量鼓膜穿孔的大小，对早期的鼓膜穿孔形成一个很直观的明确诊断。

早期的穿孔多呈裂孔状、三角形、类圆形和不规则形等，可见创伤性特征性体征，即穿孔边缘锐利、卷曲、周边附有血痂或穿孔边缘鼓膜有表层下出血（图3）等。

治疗

外伤性鼓膜穿孔的治疗分为保守治疗和手术治疗。

虽然大部分鼓膜小穿孔经过保守治疗能自行愈合，治疗周期一般在数周至3个月不等，在治疗期间的耳鸣、听力下降会给患者造成严重的心理负担，且继发感染会造成永久性鼓膜穿孔。

在外伤早期利用耳内镜用浸有红霉素眼膏的明胶海绵贴补对穿孔的鼓膜愈合能起到一个桥梁支架作用，使穿孔边缘的肉芽顺“桥梁”健康地向中心不断生长,形成新鼓膜,防止再生膜内陷粘连。同时可以迅速恢复鼓室的生理环境,减轻患者的耳鸣、耳闷等不适症状，促进穿孔鼓膜的愈合速度，缩短患者的治疗周期。

但针对中等大穿孔患者而言，常遗留鼓膜穿孔未愈和反复中耳感染及听力下降的情况，随着医学技术的发展和认知水平的提高，耳内镜下鼓膜修补术治疗外伤性鼓膜穿孔愈来愈受到推崇。

耳内镜下鼓膜修补术的优点:

1.耳内镜纤细、无需使用前鼻镜撑耳。患者无因撑耳所带来的耳痛和不适。

2.直视下操作照明良好，手术视野清晰，解剖结构显示明确，尤其对于外耳道狭窄、外耳道前壁后凸、下壁高拱和鼓膜穿孔位置偏前、偏下的患者，减少了切口。

3.方便简捷，便于移动。无需患者术中反复调整头位。

4.易于操作，门诊手术室即可进行。减轻了患者的经济负担和心理压力。但耳内镜操作亦存在不足，镜头需反复在碘伏棉球上擦拭以减轻镜头起雾，术中因患者耳毛密长影响镜头的清晰度，术中操作不能碰撞外耳道壁，尤其是前壁、下壁，以免擦伤皮肤引起外耳道出血和血肿，遮挡视野，影响操作。延长手术时间和增加患者痛感，故手术操作时提前将需要的手术器械准备于右手可及的位置，保持手术台面整洁、术中尽量缩短手术时间，避免光源的热效应损伤。

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