患者男，37岁；以“反复眩晕9天，再发4小时”为主诉入院。9天前，无明显诱因于起床时突然出现眩晕、恶心、呕吐，伴高调左耳鸣，持续约半小时，后自行缓解。为明确病因，于病情缓解后到医院神经内科检查，头部CT检查(表 2017 03 10) ：未见明显异常 。
表1 2017 03 10
因无明显其他体征，神经内科医师给予“西比灵胶囊 一天二粒 夜间口服”嘱其观察。回家后又反复出现二次眩晕，均较前减轻，持续时间短，约数分钟，患者未再意。4小时前，眩晕、左耳鸣再次发作，持续约1小时，后出现明显头部不适、恶心，再次就诊神经内科，神经内科医师复查脑CT(表 2 2017 03 19)：未见明显异常，随介绍入耳鼻咽喉科就诊，以“急性前庭综合征 梅尼埃病？”收入院。病后精神尚可，无头痛，无便秘，夜眠正常。
表 2 2017 03 19
既往史
患“高血压病4年” 现口服吲达帕胺治疗，近期血压稳定。入院查体：T36.60 C P 78次/分 Bp142/85mmHg 痛苦面容，面容对称，言语清晰自然，无自发眼震，视指数试验无视力障碍，伸舌居中，微笑动作正常，双耳可闻到捻指声，四肢活动无受限，肌力V级。专科检查:双耳鼓膜完整无充血，标志清晰，音叉试验:RT: R(+) L（+）Wb试验居中 ；摇头试验:双侧可见校准眼震；对指试验：正常；跟膝胫试验：正常。闭目直立试验:正常（床边闭目站立随稍摇摆仍可坚持5秒） 。
诊断
诊断：急性前庭综合征 梅尼埃病？
依据：
1、波动性眩晕伴左耳鸣 9天，再发4小时；
2、查体未见明确神经专科体征；
3、二次脑CT均未见明显异常。
4、其他？
入院治疗
天麻素针10mg +盐水250ml静点 一日一 次
盐酸异丙嗪针12.5mg 肌注 一日一次
吲达帕胺2.5mg 一日一次
西比灵胶囊 一粒 一日一次 睡前服
尼麦角林 10mg 一日三次口服
第二天查房，患者眩晕、头晕明显缓解，己能下床自由活动，早餐己进食。自诉仍左耳鸣，头左侧枕后疼痛，针刺样不适，余无其他不适。床边闭目站立明显好转。主任查房强调：患者无全身不适症状，新发头痛不能以感冒解释。复查纯音测听：双耳高频下降，不支持梅尼埃病诊断。建议复查头颅MRI，余继续同前治疗。
下午MRI结果(表 3 2017 03 20)回示：左侧小脑大面积亚急性脑梗塞。急请神内会诊转神内治疗10天，头晕头痛等主要症状缓解后出院。
表 3 2017 0320
表 4 2017 0320 MRA
表五2017 03 20 纯音测听检查
讨论
接诊这样的病人怎么才能在入院前发现体征并早期干预治疗 ？
接诊急性眩晕病人有哪些注意事项？
怎么与病人及家属交流？
早期接诊
1、眩晕病人多伴有精神病状，能否站稳与患者平时素质关系较大，站不稳一般不能说明什么问题.但站稳至少说明这一刻颅脑问题不大。
2、颅内因素引起的耳鸣、耳聋不能小视；不能看到耳鸣、耳聋就诊断为突聋或特发性聋。要有这种意识！
3、病情也在不断变 化，要关注每一个细节，多查几次，多问几次，多反思几次！
4、接诊新发眩晕病人，特别是持续时间超过半小时，以及病情有反复或症状不一样时，一定要注意，不能以近期查过脑CT就放过，如果病人情况允许一定是做脑MRI检查。只有病情紧急时才查脑CT！
5、接触患者及家属不要以CT结果去解释病情，早期的病情CT不一定显示，有些关键部位CT也不一定能照到。
6、早期的梅尼埃病听力下降一定是低频下降，当听力学不支持其诊断时一定要小心，
7、反复的眩晕或头晕患者一定要当心颅内情况，CT不能完全明确颅内病情，只能做急诊筛查用，对病情反复，不能用现有检查解释时一定要早期查MRI。
8、闭目直立征在排查小脑病变时只能做参考，不能完全除外小脑病变。
9、有新情况出现时，一定要反思，多问多查，实在不行复查原检查结果，不能迷信原检查。人是一个整体，病是会变的。
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