全面解析：鼻内镜下上颌窦开放术

概述

Messerklinger等研究表明，上颌窦黏膜的纤毛运动方向朝向自然开口，经中鼻道做上颌窦自然开口扩大术符合上颌窦黏膜纤毛的生理特点，有利于窦内分泌物引流。上颌窦的通气和引流功能恢复后，保留的窦内炎性黏膜可以发生可逆性转变，逐新恢复正常的纤毛清理和腺体分泌功能。中鼻道上颌窦造口术优于下鼻道上颌窦开窗术，目前鼻内镜下上颌窦手术( endoscopic maxillary sinusurgery))是治疗慢性上颌窦炎的首选方法。

适应症

1、上颌窦异物(如气枪子弹)。

2、上颌窦息肉、真菌团块。

3、上颌窦化脓性炎症、真菌性上颌后窦炎。

4、上颌窦黏膜囊肿、黏液囊肿。

5、上颌窦内异位牙齿。

6、上颌窦恶性肿瘤可疑者的探查或活检等。

禁忌症

1、严重心脏疾病、难控制的高血压血压高于24/15kPa(180/11mmHg)时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗死、脑梗死等。

2、血液系统疾病：如出血性疾病和凝血机制障碍疾病。

3、慢性肾衰竭、严重肺功能不全、肝功能不全，不能耐受手术者。

4、不能耐受麻醉者。

5、患有精神疾病者。

术前准备

术前除常规检查如心电图、胸片、血常规、凝血四项、尿常规、大生化、乙肝、丙肝HIV外，还包括：①术前仔细检查鼻腔，有炎症者，可用1％-3％链霉素滴鼻，对于伴有变应性病因的患者，手术前可以给予类固醇药物治疗；若有鼻窦感染，术前1周应给于抗生素治疗。②术前1天剪除鼻毛，清洁鼻腔等。③鼻部轴位及冠状位CT扫描，了解有无鼻腔解剖变异、有无鼻息肉及各鼻窦有无病变。④术前30分钟口服苯巴比妥(鲁米那)0.06g，以加强镇静药的作用和解除表面麻醉药的中毒作用。⑤为了减少手术中出血，可酌情在手术前30分钟肌内注射血凝酶(立止血)1KU。

手术要点、难点

1、患者取仰卧位，头部略垫高，常规消毒铺巾，采用局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉采用1％利多卡因10ml加1％肾上腺素3滴做翼腭窝浸润麻醉、眶下神经阻滞、1％丁卡因/肾上腺素长纱条填塞于同侧下鼻道和总鼻道内做表面麻醉。

2、在4mm0°鼻内镜下，用镰状刀切除钩突。此时应完整切除钩突的后下部，否则会给寻找和扩大上颌窦自然开口带来困难，而且容易造成术后窦口引流不畅或闭塞(图4-2-1图4-2-2)。

3、切除钩突后，在0°广角、30°或70°鼻内镜下寻找上颌窦自然开口。上颌窦自然开口位于筛漏斗的中、后部，可以用弯吸引器头在下鼻甲上方按压、探查，若有脓性分泌物或气泡溢出，有助于识別上颌窦自然开口。先行上颌窦自然开口扩大术，以上颌窦开口为标志，不容易损伤眼眶。

4、找到上颌窦开口后，用不同角度的咬钳、黏膜错和反张咬钳(或不同方向的全自动电动切割器)向前下方向或向后扩大，扩大至前后径10～20mm，上下径8～10mm(也有学者认为应扩大至2.0cmx1.5cm)；不要环形扩大上颌窦自然开口，以免术后实口瘢痕狭窄。

5、既往有手术史者，局部结构紊乱，上颌窦自然开口不易辨认，可以经下鼻道穿刺上颌窦注入冲洗液，同时在鼻内镜下观察冲洗液或脓性分泌物从鼻腔外侧壁流出的部位，以确定上颌窦开口，也是一种准确可靠的方法。

术后检测与处理

1、术后采用半卧位，进半流质饮食。

2、术后应用抗生素1周，术后第2天复査，抽出鼻腔内部分纱条。

3、术后1个月内每15天在鼻内镜下复查1次，清理术腔结痂及分泌物，处理上颌窦开口处的水肿黏膜，若有窦口闭塞，应予扩开。

4、术后酌情全身或局部使用类固醇激素。

5、术后1个月后每月复查1次，共随访1年。

常见并发症

1、鼻出血、眼睑瘀血、青紫。

2、纸样板损伤、眼眶蜂窝织炎、眼眶血肿、视神经损伤、内直肌损伤、鼻泪管损伤。

3、脑膜损伤、脑膜炎、皮下气肿、皮下感染。

4、上颌窦积脓、鼻腔粘连

本文选自《耳鼻咽喉-头颈外科手术要点难点及对策》