鼻窦真菌病的鼻内镜手术治疗，3分钟掌握！

真菌性鼻－鼻窦炎是临床常见的一种特异性鼻－鼻窦炎症。传统观点认为真菌性鼻窦炎，主要发生在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗后和某些慢性消耗性疾病（如糖尿病、大面积烧伤）的患者。近10年发现，真菌性鼻－鼻窦炎也发生在没有上述基础疾病的个体。抗生素的广泛使用、环境污染提高了真菌性鼻－鼻窦炎的发病概率，而国民健康意识提高、体检普及和影像学进步等则提高了真菌性鼻－鼻窦炎的发现率。真菌性鼻－鼻窦炎临床表现有不同的类型，因此诊断、治疗及治疗效果也有各自的特点。其最常见的致病菌是曲霉菌属，毛霉菌致病虽较少见，但鼻脑型者病情凶险，进展迅速，病死率高。真菌性鼻－鼻窦炎首选手术治疗。

一、病因

1、病原菌常见的致病菌主要是曲霉菌，占80%以上，其它有念珠菌，鼻孢子菌等。

2、外界环境包括气候及生活环境。湿热气候发病率较高；长期经常性从事接触土壤、花盆及家禽的工作人员易罹患。

3、全身因素如：糖尿病、长期应用皮质类固醇激素、抗肿瘤药物、长期使用广谱抗生素、放疗及艾滋病病人。

4、局部因素各种因素引起鼻腔、鼻窦引流受阻。

二、临床表现及特点

1、单侧起病，上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦最少。其表现因临床类型和严重程度不同而异。

2、真菌球多见于中老年人，单侧鼻塞、流脓涕，或有恶臭等。也可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。

3、变应性多发生在过敏体质的成人和青年人。表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起，隆起无痛，固定、质硬和呈不规则形，隆起增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位，引起眼球活动受限、复视、上睑下垂等。

4、急性侵袭性多发生于免疫功能低下或缺陷者。起病急，发展迅速，病情凶险，死亡率甚高。表现为发热，眶周及面颊部肿胀、疼痛，或眼球突出、结膜充血、视力减退及眶后疼痛，或剧烈头痛、癫痫、意识模糊及偏瘫，若不及时诊治，可在数日内死亡。

5、慢性侵袭性表现与非侵袭性相似，后期病变侵犯不同部位时，引起相应症状。本型临床并非少见。

三、术前准备

1、术前常规检查，包括血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、胸片、心电图等检查。

2、术前行鼻内镜检查。

3、术前行鼻窦冠状位及轴位CT扫描可以显示鼻窦的病变范围，以钙化斑或钙化点为典型影像学表现（图7-2-1)，部分病例病变为鼻窦内全部或大部分区域密度不均匀的不透光影。

4、病理学检查可以见到真菌丝和孢子柄。

图7-2-1 鼻窦真菌病CT表现

四、手术要点、难点及对策

1、麻醉：根据患者具体情况酌情采用局部麻醉或全身麻醉。

2、鼻窦真菌病可见于上颌窦、筛窦、蝶窦和额窦，应根据患者的具体情况采用不同的手术方法。

（1）上颌窦真菌病

1)采用鼻内镜下上颌窦自然开口径路，充分扩大自然开口，清理窦腔病变，用不同角度内镜观察窦腔有无病变残留，并用生理盐水反复冲洗窦腔。

2)若窦内病变严重，结石样团块较多，干酪样物黏稠不易清理时，除进一步扩大上颌窦自然开口外，同时可在下鼻道开窗，联合清除窦内病变；也可以在鼻内镜下采用泪前隐窝进路，清除上颌窦病变，并用不同角度内镜观察窦腔，彻底清理病灶，对窦内可逆性黏膜应予保留。并用生理盐水反复冲洗窦腔。

（2) 蝶窦真菌病

1) 可采用鼻内镜下经蝶筛隐窝或上鼻道进路，扩大蝶窦开口，清除窦内病变，生理盐水反复冲洗窦腔。

2) 若同时筛窦也有病变，可采用鼻内镜下前筛、后筛、蝶窦进路，尽量扩大蝶窦开口，清除真菌团块及病变，保留可逆性蝶窦黏膜，生理盐水反复冲洗窦腔。

（3) 筛窦真菌病

单纯筛窦真菌病少见，或为筛窦、上颌窦真菌病，或为筛窦、蝶窦真菌病。对于筛窦、上颌窦真菌病可以在鼻内镜下切除筛窦，同时行中鼻道上颌窦开窗彻底清除病变组织；对于筛窦、蝶窦真菌可以在鼻内镜下行筛窦、蝶窦切除术，清理病变组织。

五、术后监测与处理

1. 定期清理术腔，及时清除新生的肉芽组织，保持开放的窦腔，若有粘连应予分离。

2. 定期用抗真菌药物冲洗术腔。

本文摘译自：耳鼻咽喉-头颈外科手术；仅代表作者个人观点，不代表耳鼻喉时空官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。