高清图解：慢性鼻窦炎的影像学诊断

一、临床表现

慢性鼻窦炎的症状有多种，有时较重，但多数平常症状较轻。主要有鼻塞，流涕（或倒流）、嗅觉障碍、鼻出血及头痛或面痛。急性发作后的慢性鼻窦炎的影像学特征与急性鼻窦炎相似。表现为粘骨膜增厚，慢性纤维化，伴息肉样增生，分泌物潴留，导致鼻窦密度增高，透过度下降。已知OMC是否存在炎性病变与全组慢性鼻窦炎的发病有直接相关性，此区首先接触呼吸气流，易于细菌及变应原颗粒沉积，局部的反复感染、黏膜肿胀，除影响筛窦外，可波及额窦和上颌窦，导致鼻窦口肿胀狭窄闭塞，引流不畅，继发鼻窦内炎性病变。因此，对慢性鼻窦炎的CT扫描诊断中，特别关注OMC区的解剖结构和病变状况，尤其是鼻窦引流通道的病变情况以及与全组鼻窦病变的相关性

二、CT表现

慢性鼻窦炎的CT扫描诊断主要参考冠状位和水平位。慢性鼻窦炎的CT扫描的影像特征为黏膜肥厚，鼻窦内充满软组织密度。慢性鼻窦炎中，前筛最常受累，上颌窦及额窦炎常与OMC的结构和病变状况有关，单纯上颌窦较为多见，但对单侧上颌窦病变应与血管瘤、内翻性乳头状瘤鉴别。若上颌窦内密度不均，则应考虑真菌性鼻窦炎的可能，同时也要与恶性肿瘤鉴别。孤立性额窦炎较少见。近来，临床蝶窦炎的发生率增多，主要与鼻窦CT扫描的广泛应用和诊断水平的提高有关。因蝶窦外侧壁毗邻视神经、颈内动脉、海绵窦及部分脑神经，蝶窦的慢性炎症有可能波及以上结构，引起相应颅神经症状。

在对内镜鼻窦手术中所见鼻腔鼻窦病变范围与CT检查的对照研究中发现，筛窦病变为最多见。手术中探查窦腔内黏膜增厚、潴脓、息肉、囊肿等病变在各组鼻窦中所占比例不同，筛窦内息肉最多见，蝶窦、额窦、上颌窦内多以黏膜肥厚为主，多伴有囊肿或黏稠脓汁。因为鼻腔鼻窦炎性病变在CT扫描中仅表现为均匀的透过度下降，所以CT检查可以准确显示病变范围，但对于病变的分类，如潴留脓汁、黏膜增厚或息肉等，多难以辨认，因此在分析CT检查结果时应加以注意。

慢性鼻窦炎的积液影像特征，除了表现较大鼻窦的液平面外，还可以表现为窦腔内的气泡状影像特征。该特征常提示窦腔内积液较为黏稠（图1，图2 ) 。

图1、上颌窦积液，轴位CT显示左侧上颌窦内不规则软组织密度影，为黏着分泌物形成“积液征”

图2鼻内镜下上颌窦积液。分泌物黏着，形成气泡状，相应CT表现为不规则软组织影“积液征”，有时可见气泡状影。

三、慢性复发性鼻窦炎及其对鼻窦结构的影响

1、鼻窦骨壁的硬化：长期慢性炎症的刺激可导致鼻窦骨壁增生，如果慢性感染发生在儿童时期，可致鼻窦发育不良和窦腔狭小。Haas等认为鼻窦口阻实后引起鼻室的换气功能障碍也可引起类似情况。复发或慢性鼻窦炎会导致骨炎，沿鼻窦腔之轮廓形成新骨、骨炎的范围与感染的次数和病史的长短有关。硬化的结果可导致鼻窦骨壁增厚，窦腔容积减少。饭沼寿孝将此非破坏性的鼻窦骨壁影像所见分为硬化性征象和肥厚性征象两类：①硬化性征象：就是骨的细密化。鼻窦骨壁的皮质层和正常鼻窦黏膜线（mucoperiosteal line, 并不是骨黏膜，而是连接它的细线状的髓质）相比较，厚度增加。鼻窦边缘硬化从原来的骨壁向其周围（也就是离心或远中心）发展形成。构成鼻窦内骨壁的髓质外侧的骨髓质很细密，皮质层看起来很厚（图3) 。

图3骨质硬化，蝶窦冠状位CT，箭头所示蝶窦壁骨质增生、肥厚。

②肥厚性征象：和硬化性征象一样，是鼻窦骨壁的增厚现象。肥厚的方向从鼻窦骨壁向腔内，即向中心性，增加的骨组织是皮质、髓质或类骨组织。边缘硬化多见于蝶窦和上颌窦，这种硬化增生常伴颧骨或整个颅面骨的髓样增生。这种边缘硬化一方面继发于长期慢性炎症，另一方面又使鼻窦口阻塞加重，炎症难以缓解，因此，鼻窦骨壁的硬化可表明病变的严重程度，同时预示了内镜鼻窦手术的难度，对预后也将产生影响（图4) 。

图4鼻窦骨壁肥厚，冠状位CT显示蝶窦骨壁肥厚的方向从鼻窦骨壁向腔内，增加的骨软组织是皮质、髓质或类骨组织。

2、筛窦炎CT扫描分型：长期慢性炎症及前期手术对鼻窦（特别是对筛窦）气房骨间隔影响较为明显。在对术前CT检查结果与术中所见比较之后发现，筛房狭小骨壁增厚的情况下手术操作难度较大，常不易与颅底、筛板或筛骨纸板区分，容易残留病变筛房，并发症的危险随之增加。筛窦骨化对于局麻手术往往带来一定困难，患者不能耐受，且出血较多，出血是影响内镜手术操作的重要原因之一。为此，对术前CT检查中的病变筛窦根据筛房数目和骨化情况对病变筛窦进行CT分型（图5~7) , 这将有利于准确估计病变程度、 选择麻醉方式和提示术中操作难易度等（表1) 。

图5蜂窝型筛房。筛窦蜂房密集数量众多，骨间隔菲薄。

图6空泡型筛房，蜂房为数少，融合成较大空泡状，骨间隔较薄。ss：蝶窦；→双侧颈内动脉隆起

图7骨质增生型筛房，筛窦蜂房多少不一，骨间隔明显增厚，部分间隔过度增生，蜂房融合闭锁。

表2-3-2CT扫描筛窦分型

北京同仁医院耳鼻喉科1994年对975例患者CT扫描结果分析空泡型297例（30.5%）、蜂窝型356例（36.5%）及骨质增生型322例（33.0%）.随访结果表明筛窦CT扫描分型对判断预后有一定的参考价值，其中空泡型筛房术后疗效好，蜂窝型次之，骨质增生型预后较差。

来源：鼻内镜外科学