系统辨证脉学脉象要素——上下

今天我们一起学习系统辨证脉学脉象要素——上下。

1.上下的基本概念

上、下是指脉搏搏动范围在轴向上超出了正常的寸口三部。分而言之，上指脉搏搏动的范围超过了腕横纹，向远心端延展；下指脉搏搏动范围超过了尺部，向近心端延展。简单地说，就是在腕横纹以上尚能触摸到明显的脉动就是上，在尺部以下尚能触摸到明显的脉动就是下。以图示之，如下：

 

均为手掌掌面图，其中横向的两条虚线代表腕横纹，左图脉管的搏动超出腕横纹而不满于尺部为脉上，右图脉管的搏动不及腕横纹而不满于寸部为脉下。上、下均属整体脉象特征。

下面我们看一下古代文献中关于上下的描述：脉象上下的概念出自《内经》“上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”；“上盛则气高，下盛则气胀”。清·高士宗《黄帝内经素问直解》注释云：“上竟上者，自寸上而竟上于鱼际也”；“下竟下者，自尺下而竟下于肘中也。”对于《内经》脉上、下的认识，后世医家多湮没在了尺、寸部的浮脉之中，至清代龙之章才给予重新认识，《蠢子医》：“如今脉理出本位，与古大不同。古时脉理只三部，细按三部便知清。今时三部出本位，只看三部便不中。必须上下去推寻，方能病症知分明。”并载有“脉上窜、下流，如此治”一节，对各种病机和治疗进行了详细的记载。古代医家有人认为超出尺、寸部的脉象属长脉范畴，在整体脉体延长的同时，向上超出寸部称为“溢脉”，向下超出尺部称为“覆脉”。
  “上、下”主要有两种情况。一种是和经典脉象的长脉相重叠，整体脉象出现向“溢脉”或“覆脉”的现象。另一种则是脉体总长度没变或略缩短，三部脉整体向近心端或远心端移位，并出现脉管内血流均衡性的破坏，形成了脉动上超出寸部，而尺部的脉动随之上移而不满部或脉形变细小、压力变小，显现出所谓“上盛”的脉象；或下超出寸部，而寸部的脉动随之下移而不满部或脉形变细小、压力变小，显现出所谓“下盛”的脉象。

2.学习要点

脉象要素“上、下”要运用位置觉、形态觉来进行上下脉动的感知，属于脉动信息位置辨识的内容。采用总按、单按尺部或寸部，于寸口整体部位、超过腕横纹以远和尺脉近心端的部位，感受脉搏搏动的空间位置。

3.上下表征的意义

（1）辨邪气壅盛及侵及部位：生理状态下脉象长者，主长寿；病理状态下脉象长者，主邪气充盛。当整体脉体延长时，“溢脉”主机体整体的邪气充斥，“覆脉”主邪气下溜。

（2）辨气机逆乱：整体脉体缩短或脉体长度不变，整体脉位向远心端、近心端移位时，则意味着机体上下阴阳平衡被破坏，出现气机的升降失常。当“上盛”时，气机逆乱在上，气逆不降，气血亢奋于上，脉搏搏动整体向远心端移位，临床常出现头面、胸部的症状，有升无降则必然下虚，出现下部阳气的相对不足，则显示“推而上之，上而不下，腰足清也”的征象；“下盛”时，气机沉陷在下，常出现二阴、腰腿部的症状，有降无升则必然上虚，出现上部阳气的相对不足，则显示“推而下之，下而不上，头项痛也”的征象。

总之，脉象要素“上下”表征出病邪的部位和气机逆乱的趋势。下面以苏子降气汤和升陷汤为例，进一步阐释上、下脉象的临证用药。

 苏子降气汤（《太平惠民和剂局方》）

组成：紫苏子 半夏汤洗七次，各二两半 川当归去芦，两半 甘草爁，二两 前胡去芦 厚朴去粗皮，姜汁拌炒，各一两 肉桂去皮，一两半

功效：降气平喘，祛痰止咳。

主治：上实下虚喘咳证。咳嗽痰多，胸膈满闷，喘咳短气，呼多吸少，或腰疼脚弱，肢体倦怠，或肢体浮肿，舌苔白滑或白腻，脉弦滑。

脉象系统：滑、粗、细、强、弱、上、寒、进多退少，以上特征主要表现于右手脉，左手脉次之。

方解：

苏子——降气平喘，祛痰止咳
半夏——燥湿化痰降逆
厚朴——下气宽胸除满
前胡——下气祛痰止咳
肉桂——温补下元，纳气平喘
当归——治咳逆上气，养血补肝润燥
生姜、苏叶——散寒宣肺

甘草、大枣——和中调药

《医方集解》：“苏子、前胡、厚朴、橘红、半夏皆能降上逆之气，兼能除痰，气行则痰行也。数药亦能发表，既以疏内壅，兼以散外寒也。当归润以和血，甘草甘以缓中，下虚上盛，故又用肉桂引火归元也。”

本方证病机特点是“上实下虚”，肾阳不足，痰涎壅肺。整体病机包含了以上四个病机层面：肾阳不足，温煦乏力；阳虚不化，水湿内停，变生痰浊；肾虚无力摄纳，虚阳、虚风动越，旋动逆上；逆动之虚风裹挟痰浊上涌胸膈心肺。

本方证的病理基础是元阳不足，痰涎内生与虚风动越由此而派生，二者交结旋动逆上，壅塞胸膈是外在表现。四者之间相互联系，共同导致了上实下虚的病机。由于人体是一个“形与神俱”的统一体，无论肾的阴、阳、气、精虚衰，都会导致其统摄、吸纳功能障碍

脉象要素右寸脉的“粗”、“上”、“进多退少”都从不同侧面表征了气机逆上，壅塞上焦；右寸脉的“滑”、“强”表示出上焦胸膈的痰浊壅塞；右尺脉的“细”、“弱”、“寒”表示肾阳不足，温煦乏力。

临床治疗中应根据表征不同病机层面的脉象特征调整用药，如右尺“寒”、“细”、“弱”特征突出则加附子、砂仁等；右寸脉“粗”、“上”特征突出则加代赭石、旋覆花等；右寸脉“滑”、“强”特征突出则加白芥子、莱菔子等。

升陷汤（《医学衷中参西录》）

组成：生黄芪六钱 知母三钱 柴胡一钱五分 桔梗一钱五分 升麻一钱
功效：益气升陷。

主治：大气下陷证。气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，脉沉迟微弱，或叁伍不调。

脉象系统：下、进多退少、粗、细、强、弱

分析：本方用于大气下陷证。大气下陷具有机体上焦气虚、下焦不固和气血沉积在下三个病机层面，与李东垣的中气下陷理论具有相似之处。该方证的脉象特征是整体脉象的形态、压力均衡的破坏，由于气虚下潜，升举无力出现了整体脉象的“下”、“进多退少”；在此整体之下，寸脉的脉象要素为“细”、“弱”；相反尺部的脉象则“粗”“强”，共同表征了机体上、下部位血液的分配情况。