膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性关节疾病，发病率较高，多见于中老年人。国内各地区的调查结果显示，KOA总体患病率女性高于男性，其中福州市40岁以上人群患病率，女性为41.98%，男性为28.77%，总患病率为35.87%。泉州市60岁以上人群患病率，女性为74.80%，男性为53.00%；临床患病率，女性为42.70%，男性为21.20%。本病的症状除疼痛外，膝部症状以骨摩擦音、下蹲困难、骨关节肿胀多见，严重影响患者生活质量。
张俐教授现任教育部重点实验室主任、国家中医药管理局中医骨伤重点学科带头人、教授、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴，获国家新世纪百千万人选、教育部新世纪人才计划、人事部优秀留学回国人员计划资助。作为我国中医骨伤专业第一个女博士，师从我国著名中医骨伤名家张安桢教授、施杞教授等学习、实践28年，尤其在防治中老年女性KOA方面颇有建树。张俐教授通过中医辨证论治，运用中药内服、外用熏洗等综合疗法治疗中老年女性KOA，大部分病例获得良好的临床疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现总结如下。
1 中老年女性KOA病因病机
张俐教授认为，KOA与年老肝肾亏虚、肢体筋脉失养，长期劳损、筋骨受累、外感风寒湿邪等有关。由于中年以后肝肾亏损，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节之弛张，关节失滑利，肾虚而髓减，致使筋骨均失所养。《素问・宣明五气》曰：“五劳所伤……久立伤骨，久行伤筋。”长期劳损或外伤直接损伤筋骨，血瘀气滞不通，经脉痹阻，不通则痛，形成KOA。就女性而言，由于其具有经、带、胎、产特殊的生理特点，极易伤精耗血，气血不足。素体亏虚，筋骨失养，风寒湿乘虚而入，阻于经络，致使KOA发作和加重。
《素问・上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七筋骨坚……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，形坏而无子也。”揭示50岁左右处于围绝经期的女性，在生育机能衰退的同时，肾主骨的功能也衰退。这与现代医学中绝经女性由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，导致机体内环境紊乱并且影响骨代谢的特点十分相似。目前，现代医学对于KOA的发病原因及发病机制研究尚不明确，认为是细胞老化、细胞凋亡、关节内局部炎症因子和压力机制等因素共同作用，导致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡。女性由于其特殊的生理特点，在绝经后KOA患病率增加，提示女性对KOA的致病因素较敏感，或对KOA耐受力较低。而雌孕激素补充治疗可减少同龄、同性别人群骨关节炎患病率，这表明骨关节炎的形成与绝经期雌激素水平改变有密切联系。黄家谷等研究表明，雌激素主要通过激发雌激素受体，激活信号通路，抑制炎症因子产生，促进软骨生长因子生成，从而起到影响软骨细胞代谢及软骨基质合成与分解的作用,最终修复软骨损伤,并延缓KOA进展。同时,雌激素水平的下降可导致骨骼肌力量的下降，从而影响骨骼肌维持关节稳定性的作用，引起骨关节炎的发生。
2 辨证治疗
肝主筋，肾主骨，肝藏血，血养筋，故肝之合筋也。肾主储藏精气，故肾之合骨也。诸筋者，皆属于节，筋能约束骨节。女子中年以后肝肾精血逐渐虚弱，绝经以后肝肾功能更衰，筋骨失养。因此，治疗中老年女性KOA要从补肾入手，辅以祛风除湿、活血化瘀、通痹止痛之法。
2.1 肝肾亏虚 临床上以此证型多见，症见膝关节隐隐作痛，时作时止,不能久立远行，久则疼痛不已，遇劳痛甚,休息后疼痛减轻,伴腰膝酸软,神疲乏力；舌淡,苔薄白,脉沉细无力。治则：补益肝肾,通络止痛。方药：补肾壮筋汤加减。药用熟地黄、牛膝、山茱萸、豨莶草、茯苓、五加皮、赤白芍等。
2.2 风寒湿痹 症见膝关节冷痛,或重着,或兼有风寒,活动受限,关节肿胀或积液；舌淡,苔薄白腻，脉浮缓或濡细。治则：祛风散寒除湿，温经通络止痛。方药：蠲痹汤或独活寄生汤加减。药用：羌活、独活、黄芪、防风、桑寄生、伸筋草、透骨草、桑枝、忍冬藤、络石藤等。
2.3 瘀血阻滞 症见膝关节疼痛固定不移，痛如锥刺，局部压痛明显而拒按，俯仰转侧困难,关节活动不利；舌紫暗或有瘀斑,苔薄,脉弦涩。治则：活血化瘀,消肿止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。药用川芎、桃仁、红花、羌活、当归、牛膝、延胡索、赤芍、白芷等。
中老年女性KOA患者中,多为围绝经期女性,易并发围绝经期综合征,中医称之为妇女绝经前后诸证,是指妇女在绝经期前后,围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、潮热面红、眩晕耳鸣、面浮肢肿、腰背酸楚、皮肤蚁行感、情志不宁等症状,亦称经断前后诸证。可分为肾阴虚、肾阳虚、肝郁气滞、心肾不交等证型。治疗女性KOA,在遵循原治则的基础上,还要侧重对以上症状的诊治。如失眠不寐者,可加柏子仁、夜交藤以养心安神；烘热汗出,自汗、盗汗者,可加浮小麦以固表止汗；胸闷郁结者,可加郁金、柴胡以疏肝解郁等。
3 病案举例
【病案1】患者，女，67岁，2012年10月23日初诊。患者自诉双膝关节反复肿痛10余年,加重半年。伴腰部酸楚,不能久立远行,甚则腰脊疼痛,不能弯曲转侧,双膝关节僵硬无法屈伸,影响日常活动。素体畏寒,常有疲乏感,易出汗,天冷时四肢冰凉；寐差，每晚起夜2～3次。刻下症见：双膝肿胀,内外膝眼饱满,双膝屈伸有摩擦感，股四头肌轻度萎缩；舌质淡,苔白，脉沉迟。X线片示双胫骨外侧骨质增生,关节间隙变窄，髌骨后缘软骨面粗糙不平。诊断为膝痹（肝肾亏虚型）。治以补益肝肾、通络止痛为主，方以补肾壮筋汤加减，药用茯苓10g、桑枝18g、夜交藤10g、怀牛膝10g、豨莶草10g、延胡索（醋制）10g、赤芍10g、白芍10g、山茱萸10g、五加皮10g、桑寄生18g、熟地黄10g。7剂,水煎分服,每日1剂,合理饮食。同时给予筋骨痛消丸6g,每日2次,口服。配合止痛消炎膏外敷双膝关节,每日1次。
2012年10月30日二诊，患者双膝关节、腰脊疼痛减轻,肿势亦减,但久坐后关节活动欠灵活,每晚仍需起夜2～3次，效不更方,再服原方中药14剂。同时给予金匮肾气丸20粒，每日3次,口服。继续外敷止痛消炎膏。
2012年12月4日三诊,患者关节疼痛症状明显好转,无明显肿胀,膝关节活动度较前改善,可自如行走,每晚起夜1～2次,舌淡红,苔白，脉沉,本次给予的药物为：怀牛膝10g、黄芪15g、延胡索10g、赤芍10g、白芍10g、茯苓15g、桑枝15g、厚朴15g、桑寄生15g。5剂,水煎分服,每日1剂,嘱合理饮食,注意保暖。随访4个月,无复发。
按：本例患者,年过六旬，肝肾亏损。此次发病多由于肾之阴精亏损、肝肾不足所致。肾虚则筋骨不坚,不坚则软骨易脱。肾气亏虚，膀胱气化不利,则夜尿频多。张俐教授依据本病的发病原因，初诊给予补益肝肾、通络止痛的治疗方法。方中熟地黄、牛膝为养阴之品，可滋补肝肾之阴，肝肾之阴补，则足得血而能步。五加皮、豨莶草、桑寄生、山茱萸以补益肝肾,强筋壮骨,通利关节。赤白芍、夜交藤以敛阴收汗，养心安神。外用止痛消炎膏以祛风通络,消肿止痛。二诊症状有所缓解，再服原方,并配合金匮肾气丸以温阳化气。三诊诸症缓解，在原方基础上,去夜交藤、�莶草、山茱萸、五加皮、熟地黄,并减少桑枝用量，加用黄芪、厚朴以及茯苓用量,以益气健脾,助补益肝肾之功。
【病案2】患者，女，54岁，2012年5月8日 初诊。患者自诉双膝关节反复肿痛3年，加重半个月，无外伤史。3年来膝关节肿痛反复发作,自觉关节重着，活动不利,遇寒痛剧，得温则减。半个月前从事体力劳动后,再次发作,下楼及下蹲时疼痛加剧,甚则无法屈伸。已绝经。刻下症见：双膝肿胀，以右膝为甚,关节周围广泛压痛，疼痛拒按。右膝浮髌试验阳性,活动时有摩擦感。舌淡胖,苔白，脉弦细。诊断为膝痹（风寒湿痹型）。治以祛风散寒除湿、温经通络止痛为主,方以独活寄生汤加减,药用桑枝18g、忍冬藤9g、川芎9g、泽泻9g、络石藤9g、怀牛膝6g、豨莶草9g、桃仁3g、红花3g、鸡血藤9g、独活9g、桑寄生9g、茯苓9g、防己9g。7剂,水煎分服,每日1剂,合理饮食。另配合中药熏洗方熏洗双膝关节,方药如下：两面针9g、花椒9g、侧柏叶15g、桑枝20g、乳香（制）9g、伸筋草15g、透骨草15g、没药（制）9g。7剂，水煎外用熏洗,每日2次，每日1剂。
2012年5月15日二诊,服药及熏洗后,患者双膝关节疼痛缓解，但右膝关节仍有肿胀。诉常常自觉烘热汗出，平素心烦易怒，多梦。张俐教授给予如下药物：茯苓9g、桑枝18g、忍冬藤9g、川芎9g、泽泻9g、泽兰6g、柏子仁10g、郁金10g、浮小麦10g、柴胡10g、怀牛膝6g、豨莶草9g、桃仁3g、鸡血藤9g、白茅根15g、络石藤9g。7剂。
熏洗方中，加大伸筋草、侧柏叶、两面针、透骨草用量至20g，继续熏洗双膝关节。
2012年5月22日三诊，患者双膝关节肿胀明显消退，关节活动度较前改善，汗出次数减少,效不更方，再服原方中药14剂。加用壮骨麝香止痛膏外敷膝关节，每日1次。
2012年7月21日四诊,患者双膝关节已无明显肿痛,劳累及远行后出现关节活动不利症状,休息后可缓解。给予如下药物：怀牛膝9g、豨莶草9g、鸡血藤9g、泽兰6g、杜仲15g、延胡索9g、泽泻9g、川芎9g、忍冬藤9g、茯苓9g、桑枝18g。7剂。待病情好转后,改服筋骨痛消丸,以巩固疗效。嘱避免重体力劳动，注意保暖。随访9个月,无复发。
按：本例KOA患者因从事重体力劳动，长期劳损，筋骨受累。又因中年以后肝肾亏损，关节失滑利，经络空虚，风寒湿邪趁虚而入发为此病。张俐教授结合临床症状，初诊予以独活为君药“专理下焦风湿”，配合桑寄生、防己、忍冬藤、川芎等诸药祛风散寒除湿,通痹止痛。佐以桃仁、红花及鸡血藤补血活血,减轻关节肿胀。辅以两面针、伸筋草、透骨草等外用药物,熏洗双膝关节,以奏祛风散寒、除湿消肿、舒筋活络之功。患者在发病期间,出现较典型的更年期症状,如烘热汗出、烦躁易怒、失眠多梦，二诊在原方基础上加入柏子仁、郁金、浮小麦、柴胡等疏肝解郁；泽兰、白茅根等,利水消肿，活血化瘀,促进膝关节肿胀的消退。四诊患者诉活动及劳累后仍有症状,予以牛膝、杜仲等药补肝肾、强筋骨,鸡血藤、延胡索活血散瘀,川芎、桑枝、忍冬藤祛风散寒止痛，泽泻、泽兰利水消肿。
4 讨 论
相关研究表明,KOA的发病机理与性别、年龄、体重、劳动强度及遗传等因素相关，而绝经女性KOA检出率较未绝经女性高。故在临床治疗上，应关注女性这一特殊时期的生理病理特点，遣方用药，整体治疗。KOA的病机特点可概括为“本虚标实”，即以肝肾亏虚为本，而初期临床症状为膝部漫肿、疼痛等一系列实证表现。故根据“急则治标”的原则，先给予祛风散寒,温经通络，活血化瘀之剂，以减轻肿痛症状,缓解患者痛苦。后期以补益肝肾,通经活络为治则。女性绝经前后诸症，以肾气虚衰，天癸竭为本，精血虚衰，阴阳失衡以致肾、心、肝、脾功能紊乱。虽然目前对于围绝经期综合征辨证分型论治没有统一的标准，但以补肾为主，兼调脾、肝、心的治疗原则已经成为共识。同时，由于女性体内雌激素水平发生变动,加之家庭、工作和社会等造成的压力,使得情绪上产生一系列的变化,易出现焦虑、抑郁等症状。在诊治过程中,医者要耐心、及时地与患者沟通,在语言上关怀、劝慰患者,最大程度地让患者配合治疗,以达到最好的治疗效果。张俐教授在整个诊治过程中注重局部而又兼顾全身,为患者着想，注重身体与心理的整体治疗,故能取得良好临床疗效，为患者造福。
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