泰卫防 2012 [ 18 ] 号
关于建立社区"慢性病患者自我管理小组"的通知
各有关单位：
为进一步推进慢性病综合防控示范区建设，倡导全民健康生活方式，提高全民健康意识和健康生活方式行为能力，预防和控制疾病的危害及其危险因素，经研究决定，倡导和推进社区“ 慢性病患者自我管理小组”建设工作。现将有关事项通知如下：
一、总体目标：
慢性病（包括高血压、糖尿病等）的病人自我管理，经国内外长期实践证明是一种成本低、效果好的群众性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一种有效形式。“慢性病患者自我管理小组”是由政府组织、专业机构指导，群众参与，自愿免费的以健康促进活动为主要内容的群众性组织，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理” 群防群控慢性病的工作模式。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。
二、具体目标
城区：每个社区（居委会）建立1-2个。
乡镇：每个村（居委会）建立1个以上。
三、基本要求：
1、每个小组活动人数15—20人；
2、在参加者中确定组长（2名）；
3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米（健康教育活动室）；
4、有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；
5、每个小组确定专业指导医生一名；
6、组织培训基础知识和基本技能；
7、拟定活动内容、形式（如邀请专业人员开展健康咨询、组织健康讲座、小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等）；
8、活动有计划、有记录、有小结。
9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。
四、工作职责与内容
（1）市卫生局
全面负责建立慢性病患者管理小组的组织工作，落实专人负责，协调部门和社会力量，掌握活动信息和动态，适时进行督导、总结、推广。
（2）市卫生局防保科
全面负责全市慢病三级管理的协调工作，对疾控中心负责人员及卫生院（社区卫生服务中心）负责人员的管理。
（3）疾病预防控制中心
指派专人负责乡级的师资培训，负责对慢性病自我管理小组工作的业务指导。
（4）乡镇、街道
将此项工作纳入健康社区建设的工作内容，明确专人分管，负责确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥技术指导作用，建立相关的督导和激励制度，动员社会力量和其他单位的支持，提供适当的活动场地等，活动信息及时反馈，负责乡镇、街道层面的资料管理工作。
（5）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室
确定指导医生，指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划，根据小组的意见和建议，提供针对性地培训、指导和服务，负责日常血压测量、登记。
（6）居（村）委会
落实专人负责，负责招募志愿者和参加者，提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通。
（7）组长
负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录、资料整理归档。
五、实施步骤及进度安排
1、制定方案，落实职责（2012年6月）
建立慢性病患者自我管理小组是创建的重点工作之一。各乡镇、街道要认真做好组织协调工作，明确各级职责，落实专职人员，发挥相关部门，尤其是卫生院（社区卫生服务中心）的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。
2、组建队伍，开展培训（2012年6月）
居（村）委会出公告，发邀请信，接受报名，推荐并确定正、副组长，完成对组长的培训，确定活动场所，配备设施。
3、制定计划，落实活动（2012年7月-12月）
各乡镇、街道根据要求，认真制定年度工作计划,完成小组培训，开展日常活动、交流，及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验。
（1）确定活动时间，每月2—4次。
（2）确定活动内容，根据培训过程中患者的共性危险因素，在医生的指导下，商定干预的重点、方法与措施。
（3）定期进行干预活动情况的信息反馈，请医生协助现场指导。
（4）组长负责汇总组员的要求，定期与指导医生沟通，以便于增进指导与服务。
（5）确定专人负责做好小组活动记录簿的记录工作，每次活动情况及时上报、反馈乡镇街道卫生院。全年活动结束后认真开展小结，抓好各种指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等收集、整理、归档。
4、督导和评估（2012年12月）
各乡镇（街道）要定期督导和评价小组活动的实施情况，及时提供反馈意见，并指导改进不足之处。市卫生局采取自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈的方法，对各乡镇、街道工作计划、小组活动计划完成情况，个人健康状况评价（培训前、培训后，6、12个月各调查一次）；参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等进行评估，以不断完善、拓展居民健康自我管理的内涵与做法。
二〇一二年六月十五日
附件一：
“慢性病患者自我管理小组”工作安排
时 间
节 点
工作项目
工作内容
5月底
制订实施方案
市卫生局制订实施方案，以文件形式下发到各乡镇、街道，各乡镇、街道相应制订慢性病自我管理小组活动实施方案
5月底
组织发动
按照市实施方案，召开会议，专题部署工作；各乡镇、街道筹备相关工作；招募参加人员，确定正副组长
6月初
组织师资队伍培训
对各乡镇、街道负责人员、卫生院（社区卫生服务中心）负责医生及高血压自我管理小组组长培训
6月初
完成队伍组建工作
落实高血压自我管理小组组员（15—20人）、明确各部门责任人
6月中旬
落实活动场所
面积约20—50平方米；制作并安装标志牌及宣传版面
小组制订活动计划
各个高血压活动小组分别制订活动计划，排出工作内容和时间节点安排
6月中旬
按照要求配备活动设施及宣传资料
落实黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等
6月下旬
过程督查
对前阶段工作进行过程督导
5月—6月中旬
按照市要求完成课程培训
完成指导者手册所有内容的相关培训；小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价
7月-12月
组织相关活动
在小组负责医生的指导下，针对实际，以及组员制定得健康计划，组织开展相关知识培训及技能指导、服务
12月中旬
进行工作评估
组织对各个高血压管理小组工作进行评估
12月底
完成年度总结
各高血压自我管理小组，针对工作评估的实际情况，做好年度总结，并制订下年工作方案或工作计划
附件二：
参加“慢性病患者自我管理小组”的邀请信
亲爱的居民朋友：
为推进本市创建慢病防控综合示范区工作，帮助市民提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制血压、血糖，将于近期成立“慢性病自我管理小组”。该小组由专业医生先培训一些小组长，他们本身也是慢性病患者、和大家住在同一社区，然后由小组长组织、指导10-20人的活动小组，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。
●参加该自我管理小组有什么好处？
它可以帮助您树立管理慢性病的信心；教会您如何合理饮食、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压、血糖自我监测；降低您看病和住院的次数。更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。
●怎样加入该自我管理小组？
如果您是经医生确诊的高血压、糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，均可报名参加。以后参加定期的小组活动。参加小组活动免费。
如您有意，请于 年 月 日前到卫生院报名参加。
联系人：
联系电话：
XXX乡镇
年XX月XX日
附件三
慢性病自我管理小组组员健康状况评价表
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
住址： 身份证号码： 电话：
患慢性病情况
□高血压病 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛
□充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血
行为、习惯
1．体力活动
一周内，您总共花了多长时间完成以下活动？
没有 不到 30- 1 3小
30分钟 60分钟 -3小时 时以上
1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4
1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4
1.3骑自行车 0 1 2 3 4
1.4跳舞，扭秧歌 0 1 2 3 4
1.5其他耐力锻炼 0 1 2 3 4
2．您多长时间测量一次血压？
A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上
3．您多长时间测量一次血糖？
A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上
4.您通常每天吃多少水果？
□根本不吃水果 □不是每天吃水果 □每天1个 □每天2个
□每天3个 □每天4个 □每天5个或更多
5．您通常每天吃多少蔬菜？
□根本不吃蔬菜 □不是每天吃蔬菜 □每天1两 □每天2-4两
□每天5-7两 □每天8-9两 □每天1斤或更多
6．您现在是否吸烟？□是 □否
如果吸烟，您平均每天吸烟 支？
日期： 年 月 日
附件四
慢性病自我管理小组组员做事自信心测评
（您能克服慢性病对日常生活的影响吗？）
对下列每个问题，请根据您的实际情况，选择相应的数字。
因患慢性病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗? （ ）
毫无 ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响
因患慢性病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？ （ ） 毫无 ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响
因患慢性病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？ （ ） 毫无 ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响
您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？ （ ）
毫无 ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响
您认为参与慢性病患者自我管理活动，可以减少看病的次数吗？ （ ） 毫无 ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ 非常
影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响
通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整（如，少盐、少脂肪，加强锻炼），来降低血压、血糖，会影响您的日常生活吗？ （ ）
毫无 ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱ ︱非常 影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响
小组成员签字：
日期： 年 月 日
附录五
高血压患者自我管理血压及治疗记录表
患者姓名： 治疗目标：血压小于 / mmHg 年 月
日期
血压测量值（mmHg）
是否服药
运动情况
是否控制饮食
日 期
血压测量值（mmHg）
是否服药
运动情况
是否控制饮食
内容及持续时间
内容及持续时间
1
17
2
18
3
19
4
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
本月小结（以下由社区医生填写）：
本月内该患者的血压控制： （1）已达标 （2）未达标
未达标的可能原因是：（1） （2）
（3） （4）
使用原则：（1）以月为基本单位填写，月末有小结
（2）每月使用一张管理登记登记表，一年下来应有12张管理登记登记表，组成一个手册
（3）血压最好每天定时测量，例如早上8点；记录方式，如120/80（服药后）
（4）运动记录举例：如当天散步30分钟，踢毽子10分钟等
（5）本表内血压控制情况的判断参照全年控制效果评价标准
