慢性病自我管理

为“ 过程中一个积极的参与者” 过程中一个积极的参与者”

“慢性病自我管理” 慢性病自我管理” 定义： 在卫生保健专业人员的协助下， 定义：“在卫生保健专业人员的协助下， 个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健 活动” 活动”

通俗的定义：
“在医生保驾护航的情况下，自己照顾自 在医生保驾护航的情况下， 己”

病人自我 管理能力 的提高

慢性病自我 管理

卫生保健人 员对自我管 理的支持

慢性病自我 管理健康教 育项目

重整卫生服务 方向、 方向、体制改 革

为什么需要病人 的自我管理？

病人及家人的作用被忽视： 病人及家人的作用被忽视：

20%

专业医学保健

80%

自我保健

传统的保健系统（雷达式） 传统的保健系统（雷达式） 对慢性病不合适

病人出现（求诊） 病人出现（求诊） ? 病人得到治疗（ “find it and 病人得到治疗（ fix it” ） ? 病人离开医院 … 然后消失于雷达扫射范围之外

慢性病保健服务的现状： 慢性病保健服务的现状：
现有的卫生保健系统效率低下
100%

X
服务提供 病人依从

=
健康结局

保健服务过程

实际情况是 ...
50%

x
服务提供 病人依从

=
健康结局

保健服务过程

结果 ...

病人继续遭受痛苦， 病人继续遭受痛苦， 病情不断加重… 病情不断加重

…导致费用昂贵的、 导致费用昂贵的、 导致费用昂贵的 本可以避免的更专科 性的服务

举例： 举例：
在英国，不到50%的 在英国，不到50%的2型糖尿病病 50% 人得到了标准治疗

受影响者： 受影响者：
病人 ? 家庭 ? 卫生工作者 ? 企业 ? 政府 ? 保险公司

慢性病患者的保健服务不能只 慢性病患者的保健服务不能只 靠医生，必须帮助慢性病人积极参 靠医生，必须帮助慢性病人积极参 与自己的保健服务， 与自己的保健服务，提高自身的能 使自己能“照顾自己” 力，使自己能“照顾自己”！

怎样帮助大家 进行自我管理 ？

病人自我 管理能力 的提高

慢性病自我 管理

卫生保健人 员对自我管 理的支持

慢性病自我 管理健康教 育项目

培训医生、体 培训医生、 制改革

自我管理健康教育

基本知识

自我管理行为： 自我管理行为 -自测血糖、血压、 胰岛素注射、服药 -合理饮食、不吸烟、 -体育锻炼 自信心、 自信心、心 理调节技能

近期效果：血糖、 近期效果 血糖、 血糖 血压、血脂、 血压、血脂、体重 控制， 控制，看病次数降 低

长期效果：预防 长期效果 预防 并发症、 并发症、减少死 亡、提高生活质 量

慢性病自我管理健康教育项目是建立共同 参与型医患关系的桥梁
自我管理知识、技能、 自我管理知识、技能、信心

积极的自我管理者

如何与医生配合、 如何与医生配合、交流

慢性病患者

慢性病自我管理 健康教育项目

卫生保健服 务人员

内容
一自信心 三大自我管理任务 五大自我管理基本技能

对于许多慢性病人来说， 对于许多慢性病人来说，“自我管理是 终生的任务” 终生的任务” 有三大任务是所有慢性病人的共同任务 所有慢性病人的共同任务： 有三大任务是所有慢性病人的共同任务： 1.所患疾病的医疗和行为管理 所患疾病的医疗和行为管理
如按时服药、加强锻炼、就诊、 改变不良饮食习惯

2.角色管理 角色管理
维持日常角色，做家务、工作、社会交往

3.情绪的管理 情绪的管理
愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落

五大基本技能
1.解决问题的技巧 解决问题的技巧 解决问题的步骤
1.发现问题 发现问题 2.列出建议 列出建议 3.选择其中一种 3.选择其中一种 4.评估试用的结果 4.评估试用的结果 5.换用另一个建议 5.换用另一个建议 6.向别人寻求帮助 6.向别人寻求帮助 7.接受这个问题目前还无法解决的事实 7.接受这个问题目前还无法解决的事实

2.决策能力 决策能力 以锻炼为例： 以锻炼为例： 警 告
锻炼后不应增加症状 在锻炼时能够说话和唱歌

首先削减运动量 找到一个感觉舒适的锻炼水平 维持该锻炼水平1-2周 维持该锻炼水平 周 然后逐渐增加锻炼量（每周 每两 然后逐渐增加锻炼量（每周/每两 周增加10-20%） 周增加 ）

3.寻找和利用社区资源 寻找和利用社区资源
a. 社区信息和咨询服务 b. c. d. e. f. h. i. j. 询问居委会 老年活动中心 地段医院 社区图书馆 志愿者服务组织 打免费咨询、 打免费咨询、服务电话 上网查询 电话黄页

4.帮助建立良好的医 患关系的技能 帮助建立良好的医-患关系的技能 帮助建立良好的医 --与人交流的技巧（“我”语句代替“你”语 与人交流的技巧（ 语句代替“ 与人交流的技巧 句） --与医生配合 与医生配合 如何与医生交流
准备 问 重复 采取行动

--向卫生保健人员报告自己的病情 向卫生保健人员报告自己的病情

5.目标设定及采取行动 目标设定及采取行动 目标是我们在以后的3～ 个月中想要 目标是我们在以后的 ～6个月中想要 完成的事情 目标：减重 公斤 目标：减重5公斤 细化目标： 细化目标： 1）每天散步 分钟 ）每天散步30分钟 2）每周素食 天 ）每周素食3天 3）控制睡眠时间 ） 制订行动计划

5.目标设定及采取行动 目标设定及采取行动 行动计划的组成部分 1.是您想要做的事情（不是别人认为您应该做的） 是您想要做的事情 2.合理（是本周您预计可以完成的事情） 3 . 改变特定行为 （如降低体重不是一个行为，散步
是一个行为）

4.需回答以下问题：
做什么？ 做什么？（如散步） 做多少？ 做多少？（散步30分钟） 什么时候做？ 什么时候做？（晚饭后） 一周做几次？ 一周做几次？（四次）

自信心7分或7 5 . 自信心 7 分或 7 分以上 （您将完成整个行动计划
的信心有多高，0表示“一点也不自信” 10表示“完全自 信”）

形式
小组讨论: 小组讨论
两个经培训的志愿小组长 15-20名病人 名病人

小组长给病人 授课

除了健康教育课程， 还有社区医生的保驾 护航

对病人自我 管理的支持 ，如同帮助 一个船长完 成安全的航 行----保驾护航！ 保驾护航！

一个船长安全航行需要： 一个船长安全航行需要：
航海指南及记航行日志 日常自我管理活动的 支持、 支持、指导 有效的临床监测

定期检修

准确的航行计划

准确的诊疗计划

雷达和海岸监测

紧密的随访

举例：

吃什么、吃多少？

什么不该吃

Your daily food intake should be divided into at least 3 meals and 2 snacks.

如何安排饮食餐次

上海慢性病自我管理项目
研究对象：社区内高血压病、心脏病、关节炎、 研究对象 社区内高血压病、心脏病、关节炎、
COPD、糖尿病及其他慢性病者， COPD、糖尿病及其他慢性病者，自愿报名参 加。 研究现场：上海的五个 研究现场：上海的五个社区

自我管理课程概述： 自我管理课程概述：
每周上课一次，每次2小时左右。 共7课，每周上课一次，每次2小时左右。内 容见下 由经培训的志愿小组长， 由经培训的志愿小组长，以小组的形式在社 区内教给10 15名病人 10- 名病人。 区内教给10-15名病人。 参加者可得到《 参加者可得到《慢性病患者如何过上健康幸 福的生活》 福的生活》

上海市地图1

曹家 渡

浦东 梅园

虹 梅 天平 康健

上海慢性病自我管理课程主要内容
自我管理和慢性病的概述 目标设定/ 目标设定/制订行动计划 反馈/ 反馈/解决问题 健身/ 健身/锻炼 何处理生气、 何处理生气、忧郁等不良情绪 放松/ 放松/认知性症状管理方法 气短 合理营养 疲劳的管理 社区资源的利用； 社区资源的利用； 药物的使用 如何与人（包括卫生专业人员） 如何与人（包括卫生专业人员）交流 与医生配合

主要结果
研究对象一般情况: 研究对象一般情况 干预组
年龄: 年龄 女性%: 女性 汉族为主: 汉族为主 文化程度: 文化程度 婚姻状况: 婚姻状况: 已婚 丧偶 （430） ） 64.21±9.77 ± 315（73.3%） （ ） 413（96.0%） （ ） 9.48±3.89 ± 354（82.3%） （ ） 60（13.9%） （ ）

对照组
（349） ） 63.80±10.30 ± 241（69.1%） （ ） 342（98.0%） （ ） 9.88±3.88 ± 277（79.4%） （ ） 60（17.2%） （ ）

研究对象一般情况: 研究对象一般情况 干预组
平均患病种数:2.09±1.22 ± 平均患病种数 高血压病: 223（51.9%） 高血压病 （ ） 心脏病: 146（34.0%） 心脏病 （ ） 关节炎: 137（31.9%） 关节炎 （ ） 肺部疾病: 90（20.9%） 肺部疾病 （ ） 糖尿病: 75（17.4%） 糖尿病 （ ）

对照组
1.95±1.09 ± 208（59.6%） （ ） 117（33.5%） （ ） 101（28.9%） （ ） 61（17.5%） （ ） 46（13.2%） （ ）

降低医疗费用的效果: 降低医疗费用的效果 粗估计： 粗估计： 每位参加自我管理课程者6 每位参加自我管理课程者6个月内至少 平均比对照组病人节省医疗费731.79 731.79元 平均比对照组病人节省医疗费731.79元， 为上课成本的9 为上课成本的9倍多

参加的病人和志愿小组长的 切身感受
“增进居民间的交往 提供了互相帮助的机会 强调自己能做什么（积极面），而不强调自己 强调自己能做什么（积极面），而不强调自己 ）， 不能做什么（消极面）， ），利于增强信心 不能做什么（消极面），利于增强信心 相互交流、讨论的过程比内容本身更重要” 相互交流、讨论的过程比内容本身更重要”

慢性病自我管理方法的现况 及应用前景

最后希望：
对自我管理有一定了解 共同推进慢性病自我管理模 式！