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　　东南大学附属中大医院内分泌科 孙子林

二、糖尿病自我管理支持（DSMS）：
内容丰富，形式多样

　　DSMS的内容包括教育支持、行为支持、临床支持和社会心理支持。DSMS的开展形式主要包括提醒随访和检查，药物治疗管理，自我管理教育，制定行为目标，社会心理支持，与社区资源对接等。自我管理支持的形式多种多样，场所也可因地制宜，可以在糖尿病教育教室，也可以在门诊、社区等。DSMS强调个体化，为每例患者选择提供合适的个性化教育和支持计划，评估方式包括面对面、电话随访、网站和短信等多种沟通方式等，并以行为改变为重要评估指标。

　　提供DSMS的人可以是专业的糖尿病教育工作者，也可以是社区卫生工作者甚至是患者。Siminerio等研究发现，不同类型的DSMS提供者，包括教育者、同伴支持者、诊所工作者以及常规护理者，短期内均可维持DSME后糖尿病患者的血糖改善。

　　目前已证实有效的DSMS提供方式有：通过疾病管理项目，通过训练有素的同伴和社区卫生工作者，基于社区的项目，信息技术，持续教育，支持团体、个案管理以及医学营养治疗等。

　　1. 依托糖尿病管理项目

　　糖尿病预防计划（DPP）是迄今为止最大的糖尿病预防研究，最初纳入超过3800例糖耐量受损患者，采取包括强化生活方式干预、二甲双胍在内的多项干预措施。DPP为强化生活方式干预的患者配备了个案管理师或“生活方式教练”，使每位参与者学习到改变生活方式所需的知识和技能，并采取诸多提高患者依从性的措施，确保患者将从教育中获得的知识应用到生活实践中去，从而实现持续的支持。结果显示，在接受强化营养和锻炼咨询的生活方式组，由糖尿病前期发展成糖尿病的比例降低了58%，显著优于二甲双胍治疗组的31%，从而以科学数据证实2型糖尿病是可以预防或延迟发病的。

　　糖尿病胰岛素治疗结构化管理项目（OPENING研究）是我国迄今最大的糖尿病结构化教育管理研究，纳入全国48个中心的1511例接受精蛋白重组人胰岛素（预混30/70）治疗的2型糖尿病患者。OPENING为结构化管理模式干预组提供用药指导、胰岛素注射技术指导、自我血糖监测、健康饮食、运动、低血糖预防、并发症预防等7个模式的教育，除研究中心访视外还包括3次额外电话随访。结果发现，相对于常规教育的对照组，16周的结构化管理不仅有利于改善患者血糖控制水平和HbA_1c达标率，还有助于提高治疗依从性，改善患者自我管理效能和自我照顾能力，减少体重增加，提升胰岛素治疗满意度。

　　2. 持续教育

　　以往大量研究证实了DSME在短期内提高患者自我管理水平和改善血糖控制方面的显著效果，但关于其作用不能持久的缺点，目前有证据表明可能可通过在半年后再次为患者提供反复多次的DSME来弥补。Duncan等对58 409例新诊断糖尿病患者跟踪随访4年，结果发现，接受过多次（≥2次）DSME的患者与未接受过DSME或仅接受过1次DSME的患者相比，医疗花费更少，且随病程延长，花费增加的程度更低，治疗依从性更高，尤其是各项检查包括并发症筛查的频率更接近指南推荐的水平。因此，反复多次的DSME是可行的、经济有效的DSMS干预措施。

　　3. 同伴支持

　　尽管医生或糖尿病教育者对患者进行健康教育可以在一定程度上提高患者自我管理疾病的能力，但在当前医疗资源紧缺的条件下仅仅靠医护人员去帮助和管理，显得越来越困难。另一方面，医务人员也无法充分满足糖尿病患者对社会心理支持的需求。同伴作为非专业人员被引入糖尿病患者的自我管理支持中。同伴支持具有四个非常重要的功能。第一是协助糖尿病日常管理：这是同伴支持最重要的一个功能，实际上医生在提供专业诊疗计划后很多患者并未将其很好地实施，而同伴支持可弥补此项不足，同伴支持者通过自己的切身体会和经验，帮助告诉患者在日常生活中如何管理糖尿病、以及饮食、运动和药物治疗的相关信息；第二是提供社会和情感支持：同伴通常与患者具有相似的经历或感受，通过倾听和鼓励，帮助患者进行心理疏导或提供解决问题的建议，使其保持与糖尿病进行终身斗争的信心；第三是联系桥梁：同伴支持者为患者和医护人员之间建立桥梁，鼓励患者寻求临床和社区资源；第四是提供持续支持：同伴支持者能够为患者提供积极主动、灵活、长期持续的随访，助其成功实现糖尿病管理。

　　同伴支持的模式多种多样，主要包括医学人员主导的同伴交流小组会议、同伴主导的自我管理小组、同伴辅导、社区健康工作者、互助小组、基于电话的同伴支持以及基于网络和邮件的同伴支持。美国家庭医生学会联盟已在全球范围内推广同伴支持计划，通过网站在不同国家之间进行交流，在全球范围内进行广泛合作。

　　目前已有充分的循证医学证据证实了同伴支持的有效性。Dale等对糖尿病同伴支持的系统综述表明，同伴支持能够改善患者临床控制、心理社会学、行为学等方面的指标，如HbA_1c、自我管理行为、生活质量和自我效能等，有利于糖尿病的控制。另外，由于和患者具备相似的身份背景，或是二者原本就是熟识的关系，患者更易于将自己的困境向同伴倾诉，也更易于接受同伴提供的建议和指导。一项对比同伴支持和护士管理糖尿病患者的研究中，接受同伴支持的一组HbA_1c水平更低，更多的人开始接受胰岛素治疗，这在一定程度上说明同伴比护士在患者的DSMS中存在更大的优势。

　　近年来，糖尿病同伴支持计划在我国已取得一定发展，目前主要包括小组式教育、单独说教式和志愿者支持式三种形式。我国相关研究显示，同伴支持可在一定程度上改善2型糖尿病患者的自我管理行为，提高患者遵医行为，有效控制血糖水平，且能让患者充分认识到饮食、运动的重要性。

　　为确保同伴支持的有效可行，现实中需重点关注几个问题，包括制定科学严密的方案计划、对同伴支持者进行专业培训使其具备相应资质、为同伴支持者提供专业咨询服务以应对实际干预中遇到的各种问题等。另外，如何对同伴支持进行持续的督导和评价也是需要进一步探索的问题。

　　4. 信息技术

　　信息技术的飞速发展和糖尿病人群的低龄化趋势加速了网络、通讯和手机应用等技术在糖尿病患者教育和管理中的广泛应用。研究表明，利用网络平台进行患者自我管理不仅能达到和面对面教育同样的效果，还能使患者家属同时接受健康教育以进一步配合和督促患者行为，而且可节约花费、节省人力、物力资源从而在一定程度上缓解就医困境。Ramadas等通过分析13项与网络干预有关的糖尿病自我管理研究发现，网络干预方式可以改善患者的症状，提高患者的健康行为、自我效能，并能提高医疗系统的满意度。Pereira等对包含2800余例2型糖尿病患者的14项网络DSME研究进行综述分析，发现基于网络的DSME，包括互动式网站、短信和电子邮件等，不仅能有效改善血糖控制和提高糖尿病知识，且能促进良好饮食习惯的形成，增加如约就诊的次数。我国王惠丽等研究显示，依托网络医疗平台对出院2型糖尿病患者开展健康管理延伸服务，可显著提高患者自我管理能力包括饮食、运动、药物、足部护理等方面，并显著降低空腹、餐后血糖及HbA_1c水平。和网络支持的方式类似，基于电话的DSMS可以克服远距离沟通交流障碍，使患者能够以较低的花费增加接触频率，从而提高自我管理的效果，例如专门针对慢病管理的互动电话平台（Interactive Voice Response，IVR)，患者可以利用电话随时随地与教育者或同伴进行沟通交流。

　　信息技术的另一种主要形式就是移动医疗（mHealth），根据国际医疗卫生会员组织的定义，是指通过移动通信技术提供医疗服务和信息，目前以基于安卓和苹果等移动终端操作系统的短信息和医疗应用程序（App）为主。短信息具有经济、便捷、方便存储、不易干扰受访者工作与生活等特点，已被证实在糖尿病管理的多个方面包括血糖控制、提醒服药、血糖监测、生活方式干预等均可发挥作用。在一项短信息糖尿病管理（SMS-DM）的前瞻性研究中，糖尿病管理医师和教育护士每周向患者自由发送短信进行远程随诊，随访3个月后患者HbA_1c降低了2.75%，比常规每月随访额外降低了1.16%。另外，智能手机的普及使App成为糖尿病管理中的新宠。调查称，目前针对糖尿病的智能手机App超过1812余种，可以记录血糖测量、服药、饮食、运动等自身管理情况，根据患者情况提供个性化教育、知识推送和诊疗计划。Quinn等研究发现，应用智能手机App进行糖尿病患者教育及管理12个月后，患者HbA_1c额外降低1.2%，且起始HbA_1c越高者获益越大。在糖尿病远程医疗中，mHealth显示出了与互联网及电话类似的效果。研究显示，在应用手机App管理3个月后，患者餐后2 h血糖及HbA_1c下降水平、治疗满意度、依从性以及生活方式改变等方面效果均与互联网管理相当。

　　但基于信息技术的DSMS对使用人群及其环境具有较高的要求，因而仍具有一定的局限性。在部分地区仍缺乏移动互联网覆盖，或者尚未普及智能手机；部分患者由于年龄、文化程度等差异，无法掌握电脑或手机程序；另外，缺乏关于移动医疗服务许可、认证、人员资质、费用收取等明确法律法规，也是目前面临的主要挑战。未来的研究方向主要包括：多开发同步互动的DSMS，如电话会议、网络会议和网络虚拟环境等，以弥补和完善目前以非同步互动为主的模式；开展纵向研究，以评估基于信息技术的DSMS与健康结局之间的关系；强调跨学科的综合自我管理，通过信息技术来获得更多社会支持等。

　　5. 个案管理

　　近来，个案管理作为另一种DSMS模式也引起了国内外学者的关注。这是由专业医护团队为患者量身定制的系统、个体化诊疗方案，它包括5个部分：评估患者相关情况、制定计划、执行并协调过程中出现的问题、评价既定计划的实施情况及既定目标的达标情况。国外研究报道，应用个案管理的模式可显著降低患者HbA_1c，提高患者知识掌握能力，适当减轻体重。在我国台湾地区建立的个案管理模式能有效改善中老年糖尿病患者的高血脂及高血糖状态，利于有效控制血糖。个案管理模式不仅能提高糖尿病患者的自我管理能力，还可节约健康服务资源。意大利个案管理研究显示，接受个案管理的患者住院率和医疗费用显著下降，提示其在降低医疗成本方面所起的重要作用。

三、结语：前路探索，任重道远

　　对糖尿病患者而言，DSME必备但不足够，需要进行持续的自我管理支持。DSMS能够改善患者自我管理行为、临床结局、社会心理结局和生活质量，在糖尿病管理中的作用不容忽视。自我管理支持形式多样，同伴支持计划和信息技术是实现DSMS的重要途径。我国对DSMS已有初步研究，但仍存在一些问题。在今后的DSMS研究中，应依托网络、手机软件等信息技术，充分发挥患者的作用，利用同伴支持弥补医疗系统对患者支持的不足，从而实现对患者的全面、全程、个体化管理，加快我国糖尿病教育事业的步伐。

　　（本文部分内容发表于《中华糖尿病杂志》2014年6月第6卷第6期357-360）

　　（参考文献备索）

　　（来源：《糖尿病学新动态》2014年12月）