鄞州特色的“网底”建设助力慢性病管理腾飞
宁波市鄞州区疾病预防控制中心 林鸿波
（作者男，48岁，宁波市鄞州区疾病预防控制中心主任，联系地址宁波市鄞州区学士路1221号2601室，邮编315100，电话13805873160，电子邮箱lin673160@163.com）
慢性病具有发病率、致残率和死亡率高，大量耗费社会资源，严重危害人类健康等特点。当前，我国慢性病发病趋势迅速上升，各种慢性病的流行快速增长，发病年龄提前，正面临着慢性病防控的重大挑战。为了切实抓好慢性病综合防控各项工作，该区依托政府主导，强调部门联动，动员全民参与，狠抓特色优势，围绕慢性病管理的“网底建设”，为鄞州区慢性病管理的腾飞，奠定了坚实而有效的基础。
一、建设背景
鄞州区是浙江省宁波市的一个市辖区，总面积1346平方公里，下辖22个镇（乡、街道），户籍人口74.78万。各项数据表明，慢性病已经成为影响当地居民健康的重要公共卫生问题。为做好区域慢性病防控工作，该区早在2006年就开始规划区域慢性病综合防控的试点，重点解决日益增长的慢性病患者“谁来管”、“如何管”的问题。期间，各试点乡镇对适合当地的慢性病管理模式进行了积极的探索，尝试了乡镇或村级专兼职管理的多种慢性病管理模式，积累了经验基础。
【讨论】近年来在鄞州区调查发现，18周岁以上人群高血压标化患病率达到19.05%，糖尿病标化患病率4.79%。与全国的情况类似，当地20%以上的成人罹患慢性病。大量患者的日常生活指导和长期药物干预工作由谁来承担？这是摆在当地公共卫生部门面前的一个重要课题。
二、目标规划
在国家“强基层、保基础、建机制”的医改政策指导下，该区总结了各试点乡镇的经验教训，最终明确把“加强村级基层网底建设”作为强化慢性病综合防控的突破口写进《2007-2012年鄞州区慢性病综合防控五年规划》。具体包括：整合卫生资源，围绕“网底建设”，全面覆盖，分类干预，大力推进社区慢性病管理，通过信息化建设，建立家庭健康档案为居民提供方便快捷，质优价廉的慢性病管理服务。
围绕该目标，鄞州区委区政府于2007年召开了全区卫生改革发展大会。在大会上明确提出：到2008年底完成村级社区卫生服务站全覆盖，全面构建步行15分钟健康服务圈。由各镇（乡、街道）政府负责服务站硬件建设，同时新招聘300名大学生村医充实到各村级社区卫生服务站。
【讨论】根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，全区每年需要为十几万慢性病患者提供100万次以上的专业服务。试点经验表明，乡镇卫生院力量或者兼职社区医生无法承担繁重的慢性病日常管理工作，全面和精细化的慢性病防控必须依靠专职的村级基层网底。
三、建设过程
在政策、人员编制和资金保障的基础上，鄞州区根据区域实际扎实推进慢性病防控体系建设。
1、扩充人才队伍，建设专职化网底
从2007年开始，鄞州区依靠招聘大学生村医、收编高素质的乡村医生、鼓励卫生院全科医生驻村等多种途径不断扩充专职社区医生人才队伍。在村级卫生服务站建设初期，主要依靠收编收编高素质的乡村医生和派驻全科医生来解决人员问题。此后，全区每年定向招聘大量大学生村医，扩充到284家村级社区卫生服务站中。目前全区已累计招聘大学生村医250余名，其中大专以上学历占比57.5%，本科以上占比38.5%，研究生3人。
【讨论】目前全区共有村级专职社区医生600余名，其中大学生村医和原乡村医生各占40%左右，驻村社区医生占20%左右。平均每个村服务站配备2名以上专职社区医生，其中一人以基本医疗为主，一人以公共卫生管理为主，两人紧密协作共同做好居民社区卫生服务。
中心积极倡导基层扎根基层从事健康管理工作，成为老百姓的“健康管家”。同时通过提高社区医生待遇和村镇卫生一体化管理提高其工作积极性，促进队伍的稳定。
【讨论】一体化管理是鄞州区村级卫生服务站管理的一个特色，即村级社区医生的编制属于乡镇卫生院，其收入分配、成本核算、日常管理均归属乡镇卫生院。在同等工作量情况下，村级社区医生待遇高于乡镇卫生院医生。
（图：大学生村医在为慢性病患者服务。）
针对该区中心城区、农村和山区情况迥异的特点，探索实施了慢性病“多元化”管理模式：在城区，针对居民素质普遍较高、流动性较大等特点，实施了以“自我管理”为主的服务模式。社区医生把工作重点放在健康教育上，辅导居民开展自我管理。在农村，针对居民相对集中、卫生资源比较充足的特点，实施了“健康管家”为主的服务模式，即由“健康管家”对辖区群众实施健康干预。在山区，针对居民分散居住、卫生资源匮乏等特点，实施了“流动慢性病服务站”的管理模式，组建流动慢性病服务站巡回上门提供针对性服务。
【讨论】通过“多元化”的运行模式，有效提高了高血压、糖尿病等的发现率、建档率和规范管理率，全区高血压的发现检出率从2008年的7.7%提高到2015年的14.6%，糖尿病的发现检出率从2008年的0.96%提高到2014年的4.5%。
（图：流动社区卫生服务站利用3G笔记本电脑为山区居民服务。）
2、提高硬件水平，建设数字化网底
全区建立标准化社区卫生服务中心24家，高标准社区卫生服务站284家，以区疾控中心牵头、社区卫生服务中心为枢纽，社区卫生服务站为基础的慢性病防控区、镇（乡、街道）、村（居）三级网络已经形成，实现了辖区内慢性病管理服务全覆盖。
【讨论】村级社区卫生服务站的建立，使公共卫生服务的触角深入基层网底。社区医生扎根村和社区，就能够发挥地头熟、人头熟的优势，顺利开展慢性病随访和规范化管理工作。
（图：村级社区卫生服务站是公共卫生的触手。）
该区积极探索慢性病防控的信息化管理，累计投入两个多亿建立了以“居民电子健康档案”为核心的区域卫生信息化平台，为辖区居民建立电子健康档案，推广使用“就诊一卡通”，实施电子病历处方，把采集到的门诊病人基本信息、用药信息等即时归结到区域信息数据库，实施“记录一生、管理一生、服务一生”的包括慢性病管理服务在内的医疗卫生管理模式。通过中心平台，可以实时了解全区开展慢性病管理的总体情况，如糖尿病人的随访管理人数及规范化管理率等；实施糖尿病项目调查，如病人饮食及用药情况等。
【讨论】区域卫生信息平台为慢性病服务提供了协同、汇总统计的功能。平台的协同性使各级医院、各个科室的慢性病相关诊治、检验、检查、体检信息都能够信息共享。而在中心，能对所有的管理数据实时调阅、汇总、分析，提高了管理效率。
（图：区域卫生信息平台为慢性病管理提供数据支持。）
在区域平台的基础上优化了辖区内慢病专项管理。建立了社区医生信息工作站，方便社区医生开展门诊随访和上门随访、及时更新完善居民电子健康档案。当前，以区卫生局为区域中心、社区卫生服务中心为枢纽、社区卫生服务站为节点的慢性病防控信息化网络已经全部贯通并运行良好。全区电子健康档案建档率已达90%以上，高血压电子档案13.6万份，糖尿病电子档案3.4万份。
【讨论】健康数据的实时协同为社区医生工作提供了极大的便利，提高了他们的工作效率。在社区医生入户随访时，也可以带着无线的健康管理设备实时与区域平台对接，实现了全面的数字化工作模式。
（图：社区医生在区域平台基础上开展慢性病管理。）
四、建设成效
鄞州区通过实施慢性病“网底”建设规划，依赖深入基层的健康管家队伍，逐步将慢性病监测、干预、健康教育等服务最大程度地覆盖全区居民，为慢性病精细化防控提供了技术支持。下面将以区域糖尿病精细化管理为例介绍所获得的成效：
1、积极实施疾病监测
目前，该区的慢性病等公共卫生项目监测全部通过网络直报，监测工作逐步完善，为政府决策提供了可靠的基础数据。区域内任何一家医疗机构发现糖尿病等慢性病诊断时，系统会自动提示接诊医生进行报卡。该报卡经区域平台自动流转到患者居住地社区医生工作电脑上，由该社区医生负责对患者信息进行详细核实并纳入随访管理。
【讨论】社区医生承担了大量的后续信息核实随访工作，加上完善的健康档案信息，使临床医生填报糖尿病报卡的工作量大为减轻。这提高了临床医生报卡的依从性，使糖尿病检出率迅速上升，由2008年的0.96%上升到2014年的4.5%。
此外，鄞州区还积极通过体检和筛查工作提高糖尿病检出率。从2010年起逐步将血糖检测免费纳入城镇和农村居民医保体检项目。2013年起，该区在6个乡镇开展了糖尿病前期人群的筛查工作。共筛查居民17000余人，检出糖尿病前期患病率为20.1%，了解了我区糖尿病流行现况，对这些早期发现的患者进行及时干预，有效减缓了其糖尿病的发生。
【讨论】糖尿病前期人群的筛查主要依靠OGTT试验，由于检查耗时长，需要投入较多的医务人员，且居民到医院检查的依从性不高。鄞州区依靠村级社区医生资源，在村里建立现场开展筛查，使得项目顺利开展。
2、积极实施健康干预
该区坚持以人为本，因人而异的原则，积极开展糖尿病人群的健康干预工作。根据指南要求，鄞州区从2013年起对糖尿病进行了分级管理措施，依靠社区医生对新发现患者进行信息筛查，再由信息系统根据其危险因素和并发疾病情况进行分类。由社区医生对普通患者每3月随访一次，加强管理患者每月随访一次。
【讨论】社区医生对每名糖尿病患者均开展定期的随访工作，工作质量纳入其绩效考核。随访内容主要包括了解其主要身体指标、危险因素和并发症情况，对其生活方式和药物进行指导。随访方式包括诊间随访、入户随访等。每名社区医生需要管理300多名高血压和糖尿病患者。
根据糖尿病患者的并发疾病分析结果，从2014年起鄞州区又在糖尿病管理基础上开展了免费的糖尿病肾病筛查和干预工作。由社区医生负责采集糖尿病患者晨尿送检，检测其尿蛋白和尿肌酐水平。截止目前已经完成1.3万例，检出异常率30%左右。对于筛出异常患者由鄞州二院专家进行规范诊疗后转社区医生进一步随访管理。
【讨论】糖尿病肾病是糖尿病最主要的并发症之一，其疾病进展隐匿，晚期治疗费用昂贵，给社会和家庭带来严重负担。糖尿病肾病筛查主要依靠收集患者晨尿检测，由社区医生在村里采集标本为项目顺利开展提供了保证。而检出的肾功能异常患者的后续随访，也主要依赖于社区医生开展工作。
此外全区还积极推广慢性病自我管理小组活动，目前已有232个社区组建了糖尿病自我管理小组，占比52.1%，并定期开展活动，取得良好效果。充分运用电视、报纸、网络、讲坛、手机短信、宣传窗等媒介，从区级到镇乡（街道）、行政村，把健康教育做到了全覆盖。通过健康教育网络直播平台，覆盖全区300多个社区卫生服务站和医疗机构，把慢性病健康教育的触角伸到了网底。
【讨论】通过大量有效的健康教育手段，可提高慢性病患者自我健康意识和知识。在此基础上，组建社区慢性病自我管理小组，定期开展交流和活动，不仅可以节省社区卫生人力资源，也可以进一步提高管理质量。
（图：居民积极参与自我管理小组活动。）
五、下步打算
鄞州区将进一步加强部门协调合作，进行全民动员，持之以恒地开展慢性病综合防控工作，重点推进网底建设“一体两管三化”的管理模式。
1、网底建设的“一体”。即“政府-疾控-医院-社区”的“四位一体”城乡管理模式：在疾病预防控制中心的综合协调下，不断探索和建立以政府为政策财力支撑，综合医院为技术指导，社区卫生服务中心为主要实施力量的城乡慢性病管理模式。
2、网底建设的“两管”。即“自我管理网络”和“健康管家服务”：一是建立健全慢性病自我管理平台，依靠区域信息化网络，不断完善自我管理患者数据库，提供自我管理各种配套服务；二是完善“社区健康管家服务团队”，充实团队力量，加强技术培训和医德教育，实行专职化管理。同时，建立一支志愿者队伍，由退休老人管理老人，由患者管理患者，群防群控，切实转变群众防病治病理念。
3、网底建设的“三化”。即慢性病防控实行因地制宜，因人而异的“多元化”推动；日常监测、随访、数据整合分析等实行“信息化”管理；对各种人高危人群和患者提供“专职化”服务。
在此基础上，继续推进高血压、糖尿病、高血脂、脑卒中、冠心病、肿瘤等慢性疾病的精细化管理和干预工作，促使全区的慢性病防控工作又好又快地可持续发展，进一步提高居民健康水平。
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