自2015年大病保险在我国全面实施以来，总体看来运行顺畅，效果明显，因病返贫、因病致贫现象有所缓解。但当前大病保险在发展进程中还面临一些问题，存在一些困难，亟须我们去破解。
统筹层级较低是大病保险发展面临的主要问题之一。目前商业保险机构承办的大病保险项目总计605个，覆盖人群9.2亿。在605个项目里，其中省级统筹是13个，占2.1%，省级统筹是以全省的城乡居民作为一个保险标的，由政府作为投保人为全省的城乡居民购买一个大病保险项目。地市级统筹的项目324个，县区级统筹的项目268个。从统筹项目上看，统筹层级比较低，如县级统筹不如地级统筹，地级统筹不如省级统筹，目前有超过1/3的还是县级统筹，这是制约大病保险发展的关键所在。
虽然，大病保险是惠及10多亿人民的一项利好制度，但其在政策设计上还是存在一定缺陷。主要表现在，一些地方在制定大病保险时，起付线定的过低，而封顶线却很高。在605个大病保险项目中，有近一半的大病保险项目没有封顶线，很多地方没有设最高保额，这实际上不符合大病保险经营的规律。这一问题阻碍了大病保险的可持续发展，使大病保险政策与人民群众的需求不相适应，与经济社会发展不相适应，与基本医保基金水平不相适应。
医疗行为的管控力度不够大是大病保险目前面临的又一问题。主要是存在一些不合理的医疗费用，过度医疗、过度检查问题仍然很多，这一问题形成的原因是信息化程度不高，如保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有做到位，保险公司第三方的监督能力还有待提升。
此外，商业保险机构的控费能力和水平也不够高。有效控费既是提高大病保险管理实现高效的重点，也是国家鼓励购买商业保险机构服务的初衷。但就目前情况看，许多地方商业保险机构尚不能有效遏制过度医疗，对医疗行为不能适时、全程监控，专业优势无法充分发挥。主要原因是受医保部门支持力度不够、医疗机构抵制等原因的影响，许多地方商业保险机构不能与医保部门、医疗机构在经办业务相关数据方面实现信息共享，也就无法对医疗行为进行有效监管。同时，一些商业保险机构尚未建立与承办大病保险相适应的专业医学管理团队，信息系统建设相对滞后。
大病风险共同分担机制尚不健全。从目前各地实际运行情况来看，许多地方主要或全部由商业保险机构承担，个别地方甚至把大病保险基金风险转嫁给商业机构，致使很多商业保险机构难以实现“保本微利”，处于亏损状态。一些地方规定大病保险基金不足部分由基本医保基金与商业保险机构各承担50%，硬性规定商业保险机构承担主要责任的制度不够合理。商业保险机构因此而产生权责不一致问题，一直处于弱势地位。
针对以上大病保险发展中遇到的难题，笔者提出一些建议。
首先，要建立完善的大病保险筹资机制。鉴于目前许多地方基本医保基金入不敷出，可以增强大病保险筹资能力和水平，适度提高参保人基本医保缴费额度或财政补贴，从而扩大大病保险基金规模，确保基金可持续运行。对于经济落后的地区，上级政府可给予财政支持。可允许和鼓励地方在年度医保基金筹集中单设大病保险缴费项目，如此既可提高大病保险筹资水平，也有利于增强参保人的缴费意识，更有利于激发高中收入居民参加商业保险。有条件的地方，可考虑设立大病保险风险调节基金，用以调剂余缺。
其次，要合理确定大病保险的支付标准和范围。要合理确定合规医疗费用的具体范围，将治疗大病包括一些特殊疾病所需的器材、药品纳入报销范围，切实降低参保人个人医疗费用实际承担比重。还要切实依据筹资能力和基金规模确定支付比例，不能随意提高。当前，许多地方的大病保险筹资标准、支付比例和支付标准都由省级政府确立，而支付却主要由县级医保基金承担，从而造成“省市点菜、县级买单”状况。因此，各省（区、市）在统一保障水平时应考虑区域内各地大病保险资金规模不同，做到量力而行。并且，鼓励和允许地方探索实行按医疗费用和按病种相结合的标准来确定大病，充分发挥两种标准的优势，同时加大对困难群体的倾斜力度。此外，可降低起付标准，并规定个人负担费用达到一定额度后，其余全部由大病保险医保基金和医疗救助予以承担。
再次，要规范和完善大病保险招投标机制。一方面，要遵循责任共担原则，规范大病保险招投标合同，杜绝霸王条款，坚决避免地方政府利用强势地位损害商业保险机构合法权益的行为。同时，要以服务质量为主，而不能简单实行价低者中标，避免恶性价格竞争。另一方面，要建立科学合理的大病保险亏损责任分担机制。对于因商业保险机构管理服务不到位而造成损失的，由商业保险机构承担损失赔偿。对于因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因而造成基金亏损的，应主要或完全由基本医保基金承担。对于保险基金亏损但经医保部门抽查审核确定商业保险机构切实履行职责的，所亏损资金由财政补贴而不是由商业保险机构承担。
最后，要推进医保信息化建设。明确由政府牵头负责制定规划，强力推进医疗机构、商业保险机构、医保部门之间信息联网和数据交换，如此既可方便商业保险机构对医疗行为进行实时监控，也便于医保部门加强对商业保险机构的监管，做到对大病保险基金的管控、大病保险服务等的核实审查。同时，要推进民政、卫生计生、人力资源和社会保障等部门之间信息联网，为大病保险支付向低收入群体倾斜、大病保险与医疗救助相衔接等提供信息支撑。
作者：丁亚芳 田平
联系客服
