◆ 早诊早治：
中晚期肿瘤的治疗效果和早期截然不同：
如胃癌手术，如早期发现并治疗，五年生存率可在95%～100%，中晚期就只有百分之四五十
日本、韩国在建立肿瘤专项筛查后，早期胃癌发现比重已占到约70%，我国目前还只有约19%
◆ 多学科合作是肿瘤治疗的方向之一：
建议病房不以内外科划分，而以疾病命名，比如胰腺癌病房等，患者住院后，由内科医生选择药物，由外科医生主刀，由放射科医生放疗，接受全程的、综合的、优中选优的治疗方案
◆ 微创化：
腹腔镜和机器人手术的共同点在于创伤小、恢复快，对免疫功能的打击小
人体免疫力低下的状态下，如肿瘤细胞有残留，生长速度就会更快
要“往后延伸”，关注患者术后生活质量、保护患者社会行为能力
◆ 目前国内在技术的掌握和运用上比较突出，但对未来的把控不如发达国家，新的术式、新的方法往往都不是我们首创
本文由《瞭望》新闻周刊记者龚雯、黎华玲、王阳，实习生陈曦采访；张冉燃执笔
尽管全球肿瘤发病人数仍在增多，但治疗效果较之从前已大幅提高，患者在生命质量和生命延长方面也有可喜变化。我国在肿瘤防控方面摸索出的三样法宝——早诊早治、多学科合作和微创化，对此贡献不小。
早诊早治
肿瘤的早诊早治对肿瘤防控意义重大。
上海交通大学附属胸科医院院长潘常青告诉《瞭望》新闻周刊，上世纪五六十年代，我国只是在局部地区进行了一些肿瘤课题筛查，发现了一些相对较早的肿瘤病例，但全国层面的肿瘤早期防治并没有完整建立。此后，我国开始着手组建相关防治网络，但真正步入正轨，并在控制感染、疾病筛查、早诊早治等方面取得突出进展，则在2003年前后。
上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长沈柏用强调，从肿瘤防控的全局着眼，“关口前移”这件事必须要做，而“关口前移”就是要无病防病、有病早治。
沈柏用解释说，中晚期肿瘤的治疗效果和早期截然不同：早期肿瘤患者只需要花费很小的代价、承受很小的痛苦就能取得非常好的效果；而中晚期肿瘤患者花费几十万甚至上百万、承受较多的痛苦也未必能治好。从这个角度讲，要把肿瘤的早期发现作为努力的方向。
第三军医大学西南医院普外科主任余佩武告诉记者，他们的原则是“早期发现肿瘤，早期切掉，能取得好的治疗效果”。比如胃癌手术，如果早期发现并治疗，五年生存率可在95%～100%，中晚期就只有百分之四五十。
而据沈柏用介绍，在胰腺肿瘤中，目前只有大约20%为早期，80%都为不能手术的中晚期肿瘤，治疗花费巨大。
山东省立医院普外科主任李乐平分析说，我国的医疗水平、器械设备都不比发达国家差，但在疾病知识的普及、病情的早期发现方面，我国还与发达国家存在一定差距。例如，日本、韩国在建立肿瘤专项筛查后，其早期胃癌的发现比重已经占到约70%，我国目前还只有约19%。所谓肿瘤专项筛查，就是针对胃癌、肠癌等肿瘤，在45岁以上人群中进行胃镜、肠镜筛查，如有息肉或溃疡就及时处理、一年后再做跟踪处理，如未发现异常则3年或5年后再行复查。
在李乐平看来，结直肠息肉演变成肿瘤往往需要十到二十年时间，如果把息肉早期处理掉，那么其产生肿瘤的可能性就非常小，而早期筛查的投入花费其实并不高，肺癌可通过CT，胃癌和结直肠癌则可通过内镜组合完成。但目前我国由于专项筛查没有纳入医保，加上科普宣传不到位，一些人认为胃镜、肠镜检查很受罪，因而有抵触情绪，在不少医疗条件相对落后的地区，接受早期胃镜、肠镜筛查的人数还非常少。
李乐平说，现在临床医生的主要工作是治疗已经诊断清楚的患者，但实际上，肿瘤防控的关键在早防早治，因此，承担肿瘤前期防控任务的医务人员责任重大，需要广泛宣传公共卫生知识，提高公众健康知识和健康意识。
此外，李乐平呼吁社会和有关部门开展早期筛查工作，以达到较好的早防早治效果。“现在大家都说‘胃癌看日韩，结直肠癌看美欧’，原因就是这些国家通过早期筛查、健康宣教、早诊早治等手段降低了相关肿瘤的发病，其防控经验值得借鉴。应该说，这些国家的肿瘤防控成绩不是一蹴而就的，如何让我国的医疗体系、个人、社会等都认识到早诊早治的益处并转化为行为，值得全社会关注。”
▲ 中科院精准医疗项目取得突破性进展，提高恶性肿瘤治疗效果(2016年5月19日摄) 刘军喜摄
多学科合作
多学科合作是肿瘤治疗的方向之一。
李乐平介绍，在所有实体性肿瘤治疗中，手术是唯一可能治愈的手段，放疗和化疗都是辅助性治疗手段。也就是说，对绝大多数肿瘤来说，如果有手术的条件，手术还是最好的治疗方法，但可以在术前和术后配合进行放疗或化疗。
他进一步解释说，放疗和化疗是代谢性、针对细胞毒性的治疗，对全身细胞都会产生作用。放疗对少数肿瘤有不可替代的作用，也能防止肿瘤的复发转移，而化疗的优势在于消灭血液循环中游离的细胞等手术无法切除的部分。比较而言，放疗需要相对固定的目标区，而化疗的适应性相对较宽。放疗的副作用主要是恶心、呕吐、胃肠道反应、放射性损伤等。化疗是全身治疗，在杀死癌细胞的同时也要杀死正常细胞，因此会带来机体不良反应，如白细胞降低、胃肠道反应等。
潘常青强调，手术的重要作用是把病灶拿掉，这样配合进行其他治疗的效果才会好。因此，肿瘤治疗目前是以手术为主的综合治疗，单纯的手术，单纯的放疗、化疗都不行。特别是各学科单干时难免遇到一些瓶颈，此时，往往需要多学科的合作才能解决问题、取得突破。“原来主要是我们外科医生单打独斗，现在则强调肿瘤的多学科联合诊治，外科、内科、肿瘤科、放射科、病理科等最好一个都不少，大家联合起来讨论，为患者制定恰当的、个体化的、精准治疗方案，以达到最佳治疗效果。”
沈柏用表示，当前整个医疗理念和模式都在发生改变。“我主张病房要以疾病命名，比如胰腺癌病房等，并且患者在进入病房后，需要用药时由内科医生选择药物，需要开刀时由外科医生主刀，需要放疗时由放射科医生放疗，换言之，患者接受的是全程的、综合的、优中选优的治疗方案。”
据沈柏用介绍，这一理念和模式已经在瑞金医院实行数年。“十三五”期间，瑞金医院的规划之一是建设消化道肿瘤综合大楼，综合大楼中会包含胃癌、肠癌、胰腺癌的治疗病房。同时，瑞金医院将整合所涉疾病的相关科室医生和设备场地。这对进入综合大楼的患者而言，一是任何检查不用出楼，二是可以方便找到与疾病治疗相关的医生。
李乐平说，现在医院大多还有肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、化疗科等的细分，但未来将逐渐形成多学科治疗模式，借助信息化、大数据采集，内外科的划分可能在五到十年就会消失。现在，内科医生也做内镜手术，外科医生也做化疗，这种内外科融合、对患者负责的全程治疗模式将越来越普及。
微创化
20多年前肿瘤患者的治疗以开放手术（俗称“开大刀”）为主，1998年以后，肿瘤的治疗开始以微创为主，后又逐渐发展成以微创外科技术为主的外科治疗，包括腹腔镜技术、内镜技术等。
沈柏用说，医疗技术和医疗器械的进步，使治疗趋于精准化、微创化，从而使患者在创伤较小的情况下实现手术目标，并使患者能够尽快恢复。
余佩武表示，随着诊断手段和微创手术的进步，现在一般的疾病都可以在腹腔镜下完成，如胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌、膀胱癌、肾癌、乳腺癌等的切除都可以通过腔镜技术完成，并且微创技术经由广泛应用，已经日趋成熟规范。
李乐平说，通常而言，早期胃癌手术可以通过内窥镜治疗，进展期肿瘤可通过腹腔镜治疗，晚期肿瘤则主要使用转化治疗，即先为患者进行放化疗加靶向治疗，让患者肿瘤缩小后再进行手术治疗。“目前，我们科室使用腹腔镜手术的比例大概占到六七成，腹腔镜手术的各项控制指标也都达到根治水平，清除更干净，患者恢复也更快，这都有利于患者五年生存率的提高。”
最近十年，在复杂手术的微创化方面，机器人外科手术进展迅速。
据余佩武介绍，我国引进第一台达芬奇手术机器人是在2006年，西南医院2009年底引进达芬奇手术机器人后，2010年开始将其用于临床，率先在国内开展了机器人胃癌和肠癌手术，7年之间，西南医院机器人胃癌、肠癌手术已累计1400多例。
余佩武说，重庆不是癌症高发区，其所在的西南医院，每年大约经手1000例肠癌手术、四五百例胃癌手术。在这部分肠癌、胃癌患者中，开腹手术非常少，腹腔镜手术占比超过50%，机器人手术约在35%～40%。“我们医院有很多患者听说机器人手术恢复较快，慕名而来，自主选择机器人手术。”
在沈柏用看来，腹腔镜和机器人手术各有优势，一般而言，肠道肿瘤应用腹腔镜的好处是可以在基本不影响肿瘤患者免疫能力的情况下完成肿瘤切除，而机器人手术则可以实现更为复杂以及位置更为特殊的手术，比如说前列腺肿瘤、胰腺肿瘤等。“二者的共同点在于创伤小、恢复快，对免疫功能的打击小。大家很容易理解创伤小、恢复快，但免疫功能打击小其实也很重要，比如在人体免疫力低下的状态下，如果肿瘤细胞有残留，其生长速度就会更快。”
复旦大学附属中山医院胸外科主任王群则提出，肿瘤外科除了关注治疗以外，还要“往后延伸”——关注患者术后生活质量、保护患者社会行为能力，比如胃癌根治术后如何保证胃的功能，直肠癌手术后如何保证肛门的功能等。
此外，王群表示，目前国内在技术的掌握和运用上比较突出。“我们的医生非常努力，并且病例量很大，但对未来的把控不如发达国家，比如新的术式、新的方法往往都不是我们首创。换言之，我们的医生往往只会在成熟的系统里熟练地工作，但不会打破游戏规则。举例来说，在以前没有腔镜的时候，大家是把开放手术做好，有了腔镜后，大家又把腔镜手术做到了一流，但腔镜技术成熟后又来了机器人、人工智能，我们还是默默地跟在后面，这说明我们能够在战术上领先，但战略上还远远不足，还需要在前瞻性研究方面更为努力。”LW
刊于《瞭望》2017年第35期，原题《肿瘤防控的三样法宝》
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