1.卵巢恶性肿瘤:卵巢恶性肿瘤患者一般情况差,病情发展较迅速,腹部肿块增大及腹水增多导致持续性腹胀,腹胀往往是晚期的表现,持续性钝痛多见。体检可们及盆腔内包块,质地较硬,囊实性,表面高低不平,活动度差,可有轻度压痛,子宫内膜位症患者:伴发大量腹水者较少见。子宫内膜异位症患者的血清CAl25升高程度较卵巢癌低,血清CAl25>400KU/L时,卵巢恶性肿瘤的可能性较大。B超检查显示肿瘤包块以实性或混合性多见,形态多不规则,对于子宫内膜异位症熟连严重者鉴别困难。诊断不明者尽早剖腹探查,明确诊断以免延误治疗。
2.卵巢良性肿瘤:常见的良性畸胎瘤、浆液囊腺瘤、教液性囊腺瘤等到主要表现为卵巢肿块,需与卵巢子宫内膜异位症相鉴别。此类肿块很少与周围组织黏连。良性畸胎瘤如含有钙化组织,通过X线摄片可区别。B超检查可提示有囊液清,回声均匀,可有乳头状。卵巢子宫内膜异位症的囊肿B超图像为颗粒状或不均匀细小回声,难以区别者’行腹腔镜检查和剖腹检查。
3.多囊卵巢综合征:多囊卵巢综合征也有不孕、月经失调、双侧卵巢增大等症状,与于宫内膜异位症患者类似。但前者可具有特征性的持续无排卵和雄激素过多引起的肥胖、多毛和黑棘皮症。通过基础体温测定、诊断性刮宫等方法提示无排卵,有助囊卵巢综合征的诊断,血清LH/FSH>3,B超显示双侧卵巢均匀性增大,包膜回声增强,内部多个大小不等的无回声区。腹腔镜直视检查,卵巢可增大1—3倍,包膜增厚光滑,呈珍珠状,包膜下显露多个卵泡,无排卵征象。’而卵巢巧克力囊肿腹腔镜下观察,一侧或双侧卵巢增大,表面发蓝或呈深棕色,或穿刺抽得深棕色“巧克力”样液体,区别较容易。取卵巢组织送病理检查可明确诊断。
4.慢性盆腔炎和盆腔炎性包块:本病形成的黏连性病变与盆腔子宫内膜异位症者相类似。平时有下腹部隐痛,较子宫内膜异位症者轻,在劳累、性交后及月经期前后加重,伴有低热,抗炎治疗有效。
5.生殖器结核:低热、痛经、不孕、盆腔有鼓连、增厚及结节是子宫内膜异位症与生殖器结核的相似之处,但前者痛经明显,月经量多,子宫增大,后者可能提供既往阳性病史或其他部位可发现结核病变。子宫输卵管碘油造影表现为:宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或畸形;输卵管僵直,呈念珠状;盆腔有钙化斑点;与子宫内膜异位症HSG表现不同。诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查是较好的鉴别诊断措施。
6.子宫腺肌病:经量增多、经期延长、痛经症状与子宫内膜异位症相似,甚至更剧列。子宫多呈球形均匀性增大,以后壁为主,很少超过妊娠12周子宫大小,质地较正常子宫硬。经期检查时,子宫压痛更明显,B超检查提示肌层增厚及不规则回声增强,MRI对子宫腺肌病术前诊断率达88.2%一100%。其表现为边界不清的病灶内有圆点信号和子宫基底部毛糙。后者影像学检查对鉴别诊断有较高的价值。
7.特殊子宫内膜异位症的鉴别诊断
(1)会阴子宫内膜异位症的鉴别诊断:绒毛膜上皮癌外阴部转移结节:此类结节体积较大,增长快,紫蓝色质地脆,易致大出血。患者很少疼痛,有妊娠、流产或葡萄胎病史。
妊娠试验阳性。仔细询问和检查,结合实验室检查容易鉴别。
(2)阴道子宫内膜异位症的鉴别诊断:阴道壁中肾管囊肿:常见于阴道侧壁或阴道前壁,可单发或成串状,直径1—5cm不等,向阴道内凸起,表面的阴道教膜变薄发白,囊内多含澄清浆液,肿块边界清楚,囊性感明显,可随阴道教膜活动。多无症状,较大者可有性文不适,容易鉴别毛膜上皮癌阴道转移结节:本病以血行转移为主,累及阴道的转移瘤较多见,可单发或多发。阴道前壁及尿道口是最常见的转移部位。转移灶呈结节状,大小不等,位于阴道教膜下,紫蓝色,很少有疼痛。如黏膜破溃可导致喷涌状大量出血。妊娠试验阳性,活检可确诊。
(3)宫颈子宫内膜异位症的鉴别诊断:子宫颈海绵状血管瘤:本病少见,由较大血管构成,外观为界限分明的紫色或黯红色不规则区域,压迫时颜色减退,放松后恢复原状,一般无症状。子宫颈恶性黑色素瘤:本病极为罕见。外观为宫颈部蓝色不规则的硬肿块,有接触性出血、阴道不规则出血病史。需病理检查确诊。
(4)泌尿道子宫内膜异位症的鉴别诊断:尿道综合征:是一种女性患者出现尿频、尿痛的综合征,其中段尿培养阴性,和子宫内膜累及膀胱但未穿透黏膜者相似,必须通过膀肮
镜和腹腔镜鉴别诊断。
(5)消化道子宫内膜异位症的鉴别诊断:克罗恩(Crohn)病:本病主要症状是慢性腹泻,很少便血;有下腹隐痛,体重下降,容易导致肠狭窄,表现为不同程度的肠梗阻症状,而且肠道外病变较多见,内膜异位症累及肠道相似,纤维结肠镜检查可见病变为片状散在分布,病变处黏膜与腹腹之间黏膜水肿,组织活检可确诊。
(6)胸腔子宫内膜异位症的鉴别诊断:自发性气胸的原因可以很多,但发病时间无规律性,很少有。而子宫内膜异位症导致的自发性气胸以右侧多见,发生在月经期,引起肺萎缩,有呼吸困难及胸痛,胸腔内肺可再扩张,症状体征消失。胸、腹腔都产生血性液体也提示要注意其内有无病变,需要仔细地鉴别。肺部肿瘤;本病也可以有咯血、胸腔积液及x线检查提示灶性病变的阴影,与子宫内膜异位症相似,但缺乏周期性的变化,且病变逐渐加重全身状况差,结合肺部CT、MRI、纤维支气管镜检查,鉴别较容易。肺结核:低热、 月经不调、咯血、胸痛,早期X线检查有不典型的渗出性改变,都和胸膜—肺子宫内膜异位症相似,肺结核伴有盆腔结核病灶者更难区别。痰结核杆菌检查是最特异性的诊断方法。
3.子宫内膜异位症急诊的鉴别诊断
(1)卵巢子宫内膜异位囊肿破裂:占1.4%一35%。月经来潮或月经后半期卵巢异位囊肿张力增大、渗出和异位灶的充血、水肿。卵巢子宫内膜异位囊肿在妇科检查、性交、剧烈运动,甚至自然情况下都有可能发生破裂,陈旧血液流入腹腔,引起突发性刀割样剧烈腹痛,伴有恶心、呕吐和肛门坠胀,甚至有休克症状。体检有典型的腹膜刺激征(肌紧张压痛、反跳痛)。妇科检查有宫颈举痛,可触及卵巢肿块消失,但多数触诊不满意。
(2)卵巢囊肿扭转:腹部体征和血象检查与子宫内膜异位囊肿破裂时极相似,B超检查时初步提示包块,需要紧急剖腹探查明确诊断。
(3)肾、输尿管结石:当结石在肾脏,没有明显移动时一般为腰部钝痛,当结石下移时;导致一侧腰部剧烈疼痛,阵发性,放射到膀胱、同侧股内侧、阴唇,有肉眼血尿或镜下血尿并有恶心、呕吐、大汗淋漓。x线检查可见90%以上的结石显影,B超检查对结石、输尿管积水的诊断有价值。与子宫内膜异位症急性症状鉴别较容易。
4.绝经后子宫内膜异位症的鉴别诊断:绝经后的妇女很少做出于宫内膜异位症的诊断,因为随着卵巢功能的进行性衰退,子宫内膜异位症病灶发生退行萎缩,临床症状消失。绝经后的卵巢仍然可持续多年继续分泌雌激素,肾上腺或垂体分泌雌激素也可持续多年,再加上服用外源性雌激素及异常的雌激素分泌,这些都可能是原有子宫内膜异位症病灶继续存在、生长的原因。Henrilds报道1000例子宫内膜异位症中37例见于绝经后妇女(3.7%)。绝经后患者肠道受累较年轻妇女常见,而且症状是经常性的,比较严重.容易误诊为肠道肿瘤。患者可有各种各样的并发症,尤其是恶性肿瘤,又容易漏诊,要引起足够的重视。所以绝经后患者需要和肠道、卵巢肿瘤相鉴别。
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