原载于《中国农村医学》 1997年第25卷第5期~第11期
2.2 从心论治 小儿为少阳之体,心常有余。若调理不当,易致心火炽盛而变生疾病。钱乙创立了泻心汤和导赤散,用以治疗心火上炎之口糜及心火下移于小肠之淋痛等疾病。刘粥臣教授对泻心法的使用颇有心得,曾用以治疗多种疾病。
三黄四物泻心汤治疗小儿过敏性紫癜 小儿过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病。临床以皮肤紫癜,消化道粘膜出血,关节肿痛和尿中带血为临床表现。临床类型较多,其中以皮肤型最为常见。皮肤型紫癜的早期,皮肤出血明显,中医辨证属阳斑者,为温热或湿热所致。热邪犯于血分,迫血妄行,不循常道,外溢于肌肤则发紫癜。刘弼臣教授不但注意到其发病为邪热所致,而且还注意到,随着血液外溢,必将导致血液亏损。他根据祛邪以安正,扶正以祛邪的原则,创立了三黄四物泻心汤。方中重用黄连、黄芩、黄柏以清热祛邪宁血止血,伍用四物养血和血以补其虚。
【病例介绍】张某,女,11岁。住院病案号61678。患儿于1992年1月25日起发热,次日皮肤出现出血点而就诊入院。
现症:发热,咽痛,皮肤出血点,纳差,二便调。查体:体温37.5℃,面色潮红,咽红,扁桃体Ⅱ度肿大,舌红,苔黄腻,脉滑数。心肺(-),腹平软,无压痛,肝脾未及。臀部以下皮肤尤以小腿内侧,见有密集的红色或暗紫色出血斑点,小如针尖,大如黄豆。
证属湿热内犯心脾二经。心脾为湿热所犯,主血、统血的功能受到影响,血液不循常道,外溢于肌肤发为紫癜。治宜清热燥湿以宁血止血,佐以养血和血。方用三黄四物泻心汤加减:黄连2克,黄芩、黄柏、赤芍、牛膝、当归各10克,生地15克,川芎5克,白茅根30克。15剂。每日1剂,水煎,分3次服。方中加白茅根凉血止血,加牛膝引药下行,以达下肢。
二诊(1992年2月10日):体温正常,皮肤出血点明显减少。查:面色红润,舌红苔白腻,脉弦滑。皮肤出血点多转为暗红色,少许为红色。此为湿热未尽,上方加藕节、鸡血藤、阿胶各10克,以加强止血。继服1周紫癜已逐渐消退,未再出现新的出血点。出院后,随访年余未再复发。
2.3 从脾胃论治 小儿具有脾常不足胃常虚的生理特点,加之饮食不知自节,脾胃之病较成人为多。刘弼臣教授对小儿脾胃极为重视,因此在治疗小儿疾病时,往往加用焦三仙、鸡内金或香稻芽、谷、麦芽一类消食醒脾之品。并善于运用钱乙温中丸、泻黄散、益黄散、七味白术散等治疗小儿脾胃病和其他脏腑疾病。
2.3.1 泻脾清胃治疗小儿唇炎 小儿唇炎以口唇干裂,唇周皮肤发红,干痒疼痛为临床特征。以秋冬季较为多见。刘弼臣教授认为唇为脾窍,脾胃热极,上攻于唇则唇红而干,若再外受风燥之邪则干裂疼痛。故主张先清脾胃积热,后去其风燥。
【病例介绍】蒲某,男,10岁。初诊:1992年10月5日。患儿自入秋以来,自觉胃热烦闷,口唇干痒,喜用舌舔,舔后痛痒稍减,片刻后,干痒疼痛又作,循环往复。查:口周皮肤发红,发干,上下口唇皆干裂增厚,并见少许血痕,舌红苔黄腻,脉象弦滑有力。诊断:唇炎。
证属脾胃积热,上攻于唇。同时由于居处地近塞北,风沙较大,气候干燥,又值秋后,燥气当令,故风燥外袭于唇则唇干而裂,痛痒难忍。治宜泻脾清胃,祛风润唇。方以泻黄散合清胃散加减:藿香、升麻各10克,山栀、防风各5克,生甘草3克,黄连2克,当归、制大黄、生地各10克,生石膏25克(先煎),灯心草1克。每日1剂,水煎,分3次服。
二诊(1992年10月12日):药后痛痒干裂减轻,舌红苔白,脉滑。上方去制大黄加焦三仙各10克,继服1周。
三诊(1992年10月19日):口唇恢复正常,随访半年未发。
2.3.2 泻脾清胃法治疗小儿肾病 刘弼臣教授对于脾胃湿热症状较明显的肾病综合征患儿,常从脾胃论治。《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”如脾胃湿热蕴积,下注于肾,致使关门不利,则水液代谢失常,聚水而为水肿。治当清泄脾胃湿热。脾胃湿热一清则肾不受邪,关门自利而水肿消矣。
【病例介绍】李某,男,15岁。住院病案号65432。患儿曾于1990年5月患肾病综合征,在当地医院住院治疗3个月,经正规服用泼尼松后痊愈出院。6个月后复发,复加用泼尼松后病情未见减轻,加用中药后症状略见减轻。两年多来,病情时轻时重,浮肿一直未消退,尿蛋白持续(++)~(++++)。近两个月来浮肿加重,口唇亦肿,尿蛋白(++++),遂来我院。于1993年2月17日入院。
现症:眼睑浮肿,口唇肿胀,纳可,二便通调。查体:双侧眼睑浮肿,上下口唇亦肿胀增厚,色红,舌质红,苔黄腻,心肺(-),腹(-),四肢未见浮肿及出血点。脉象弦数。实验室检查:尿蛋白(+++),尿肌酐270毫摩尔/24小时,血浆总蛋白41克/升,其中白蛋白22克/升,球蛋白19克/升,胆固醇7.77毫摩尔/升,血肌酐53.04微摩尔/升,尿素氮1.8毫摩尔/升。
证属湿热蕴于脾胃,下注于肾则肾关不利,水液代谢失常而发水肿。唇为脾窍,眼睑属肉轮为脾胃之所属也,脾胃之湿热上炎则眼睑口唇俱肿。治宜清胃泻脾,祛湿解热佐以利尿消肿。方用泻黄散加减:薄荷3克(后下),生石膏25克(先煎),山栀5克,黄连2克,藿香、黄柏、制大黄、知母、茯苓、大腹皮、五加皮各10克。水煎服,每日1剂。
二诊(1993年3月9日):眼睑浮肿已消,但上唇仍肿胀,尿蛋白(-)。舌红苔薄,脉滑。上方去大腹皮、五加皮、茯苓、黄柏,加赤芍、丹皮、当归各10克。水煎服,每日1剂。
三诊(1993年3月24日):口唇肿胀消退,眼睑浮肿未发,无其他不适。舌淡红,苔薄白,脉滑。上方加鱼腥草、车前草各15克,以固疗效。2.3.3 补脾健胃治疗“易感儿” 刘弼臣教授认为对待易感儿,一是预防,二是治疗。
预防易感儿要提倡科学育儿。从小多在户外活动,喂养要定时、定量、定质,防止饮食过量损伤肠胃。在感受外邪后,饮食要以清淡为主,少进荤腥。
治疗要强调祛邪和扶正。邪盛时以祛邪为主,体虚时以补虚为主。临床上多见虚实错杂,应补虚与祛邪并用。
【病例介绍】张某,男,3岁。初诊:1991年7月9日。患儿自1岁以后喉中痰鸣不断,时轻时重,每遇天气变化则发热,流涕,咳嗽。多方求治,均未效。患儿纳差,二便调。查体:面色(白光)白无华,舌红苔白腻,脉滑数。咽红,扁桃体Ⅱ度肿大,未见分泌物,心肺(-)。诊断:易感儿并发急性扁桃体炎。证属痰浊久羁,脾胃虚弱。治宜健脾化痰,和胃降浊。方用六君子汤加减:太子参、茯苓、炒白术各10克,炙甘草、半夏各3克,牛蒡子10克,焦三仙各10克,陈皮、枳壳各5克,杏仁10克,薏苡仁10克。水煎服,每日1剂。
二诊(1991年7月16日):痰浊已消,惟纳差,面色(白光)白无华。改用参苓白术散加减治之。太子参、茯苓、炒白术、扁豆、山药、鸡内金、香稻芽各10克,陈皮5克,砂仁1.5克,桔梗6克,焦三仙各10克。水煎服,每日1剂。
三诊(1991年8月14日):眼上方1月后诸症悉除,面色红润,纳佳,二便调。继用上方加减以巩固疗效。追访2年未病。2.3.4 健脾消积法治疗肝糖原累积病 肝糖原累积病为先天性糖代谢异常性疾病,尚无特效疗法。刘弼臣教授根据患儿肝脏肿大,身体虚浮,时发呕吐的临床特征,辨证属脾胃气虚,运化失职,痰涎内生,水湿停聚。主张从脾胃论治,用健运脾气,化痰祛湿消积之法治之。
【病例介绍】马某,男,8岁。住院病案号50909。患儿自1岁起,出现反复发作性呕吐,日渐频繁。发作之时常伴有头晕、汗出、肢体发凉等症状。饮糖水可缓解症状。先就诊于县医院,诊为低血糖症。但治之未效。后去华北石油管理局总医院,诊为肝糖原累积病。采用对症处理,症状略有缓解,但未能控制发作。患儿4年来每隔数日至10余日即发作1次,曾多次晕倒。每次发作症状虽有轻重之别,但大体相同。患儿近日呕吐频繁,吐出物为胃内容物及咖啡样物,伴头晕、汗出、四肢欠温。1989年1月10日收入院。
查体:神清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,巩膜无黄染,咽(-),唇、舌色淡,苔白腻,面部虚浮,青暗无华,颈软无抵抗,心肺(-),腹平软,无压痛,肝肋下25厘米,剑下4厘米,表面光滑,无触痛,脾未及。四肢活动自如,肘膝以下肤温稍低,脉沉无力。B超:肝上界第6肋间,左肝剑下4.4厘米,右肝肋下3.1厘米,肝内回声较粗。糖耐量试验及肾上腺素试验均支持肝糖原累积病的诊断。澳抗:(-)。肝功能:正常范围。诊断:肝糖原累积病I型。此系脾胃虚弱,运化失司,水湿内生,聚而不散,阻滞气机,胃失和降之证。治宜健脾助运,化湿消积,佐以和胃降逆。方用六君子汤加减;党参、炒白术、炒白芍、茯苓各10克,炙甘草、青皮、陈皮、姜半夏各3克,竹茹、蓬莪术、鸡内金各10克,干蟾皮5克,焦三仙各10克。水煎服,每日1剂。
二诊(1989年1月24日):药后呕吐停止,头不晕,四肢转温,肝大有所回缩,肋下2厘米,剑下3厘米。舌红苔薄,脉滑。效不更方,易党参为太子参。上方去白芍、竹茹,加丹参15克,郁金10克。水煎服,每日1剂。以资理气活血,祛瘀消痞。
三诊(1989年1月30日):病情稳定,未再复发,纳佳,二便调。肝脏继见回缩,肋下刚及,剑下1.5厘米。舌淡红,苔薄白,脉滑。出院,原方带回家继服半月,以固疗效。
2.3.5 小儿肺炎的攻下疗法 小儿肺炎主要由于外邪侵犯于肺,使肺气郁闭,日久生热,痰热闭阻肺络,肺气上逆所致。治疗原则,以宣肺止咳,清热豁痰为主。如病势急暴凶险,出现胸高气急,撷肚抬肩,痰涌如潮,面唇、指甲青紫,闷乱烦躁,便秘溲赤,苔黄厚腻或呈焦黑,脉象滑数。常伴惊厥等一派里、实、热现象,此即所谓“马脾风”重症。必须采用攻下疗法,以泻热降火,涤痰通下,如大承气汤加减。
【病例介绍】王某,男,5岁。患儿于午夜1时许突然发热,无汗,惊惕不安。清晨时身热反见增高,伴咳嗽气急,呕吐,烦躁不安到某医院急诊收住院治疗。患儿入院后检查体温为40℃,呼吸急促,鼻翼煽动,面色苍白,口唇紫绀,咽红,心率140次/分,两肺满布细密湿性罗音。X线检查:两侧肺叶见有大小不等的片状阴影。血象:白细胞9.8×109/升,中性粒细胞0.58,淋巴细胞0.42。诊断为病毒性肺炎并发心力衰竭。给予清热镇静止咳等对症治疗,并施以输液、给氧等支持疗法。至翌日中午,因患儿出现陈-施呼吸,遂邀刘老会诊。
症见身热,体温39.8℃,有汗不解,咳嗽,喘促,憋气,鼻煽而干,手足厥冷,神烦嗜睡,哭无涕泪,腹胀而满,二便闭结,舌质红绦,舌苔糙腻,两脉弦滑,数大有力。证属温邪化火,火毒逼近气营,形成热深厥深之证。治以通腑泄热,宗犀连承气汤加减。犀角粉1克(冲服),生地10克,黄连1克,芒硝5克(化服),生大黄10克(后下),生甘草3克,连翘、赤芍、淡竹叶各10克,生石膏25克(先下)。1剂,水煎分3次回巳。
二诊:药后大便畅泻2次,体温逐渐下降为38.3℃,手足转温,喘促鼻煽显著平定,咳嗽转爽,舌苔化薄,舌尖仍红赤,脉象尚呈弦滑。证属温邪痰热渐化,余邪尚蕴肺胃。治当清热化痰宣肺止咳,方用桑叶石膏汤加减,5剂。1周后胸透检查肺部阴影已吸收,痊愈出院。
本例来势急暴,邪热不得外泄,迅即气营两燔,出现哭而无泪,咳憋不已,抬肩撷肚,呼吸短促不匀等肺气垂绝现象,加重了危殆之势。此时化源将竭,不宜再宣提肺气,治当釜底抽薪。力中芒硝、大黄、生甘草调胃通下以泄热,犀角、生地、赤芍、黄连、石膏凉营解毒以泄热,药后竟收“急下存阴”之效(犀角用水牛角代)。
本例主要是掌握了舌苔糙腻,脉象弦滑,高热不退,二便闭塞的腑实证,故当机立断,采用下法。《温病条辨》指出:“热邪更易伤阴,往往下后正虚,邪气复聚。”根据刘老经验,如果津伤明显,口干舌红绛而津少者,可用鲜沙参、鲜石斜、鲜生地、鲜芦根养阴生津,佐以少量苦寒泄热的大黄、黄连、黄芩清热通下,亦常达到“清热而不碍胃,通下而不伤正”的目的。(徐荣谦)