病案
徐某,男,40岁,家住雨花区板桥镇。
初诊:2008年6月11日。
患者于1990年体检时发现乙肝,当时肝功正常。1月前因肝区隐痛住院,发现肝功异常,具体数值不详,经治疗肝功有所改善,查:AST75U/L,ALT85U/L,TBIL22umol/L,r-GT140U/L。但AFP居高不下,为930ug/L。B超示:肝脏可疑占位,肝脏光点增粗,慢性胆囊炎,胆囊结石。上腹核磁示:肝右叶异常信号影,考虑血管瘤可能,胆囊结石。既往有高血压病、糖尿病等病史,未用降糖药,血糖高低不稳定,血压用西药控制尚可。
刻诊:患者形体肥胖,面部潮红,诉肝胆区时有隐疼,面部有烘热感,手足时麻,两下肢冷,大便量少,晨尿色黄。苔黄薄腻,质暗红,中有裂纹,脉濡滑。中医辨证属湿热瘀毒,营血伏热。
处方:熟大黄6克,茵陈15克,黑山栀10克,水牛角片(先煎)15克,赤芍12克,丹皮10克,大生地15克,蛇舌草20克,石打穿20克,半枝莲20克,紫草10克,垂盆草30克,蒲公英20克。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。
二诊(2008年9月10日):患者服药后,症情略有缓解,但由于出差久居外地,一直未来复诊,故长期服初诊药方。今诉胆区不舒,但无疼痛,面色晦黯,面部时有烘热感,心慌,疲劳乏力,腿软,寐差,大便不畅。苔薄黄腻,质暗紫,中有裂纹,脉濡滑。近查:AFP34.3ug/L,AST50U/L,AKP132。中医辨证属湿热瘀结,营血伏毒。
处方:茵陈15克,黑山栀10克,熟大黄10克,水牛角片(先煎)15克,赤芍10克,丹皮10克,大生地15克,蛇舌草20克,石打穿20克,半枝莲20克,紫草10克,垂盆草30克,地骨皮15克,酢浆草20,老鹳草20克,虎杖15克,鸡血藤15克。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。
后以本方加减续服近4月,肝功能、AFP、血糖均恢复正常,肝区偶有隐痛,肢麻不显,余无明显不适,仍守方善后,2009年4月13日查乙肝病毒DNA(苏克雷 郭立中 南京中医药大学)
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