周平安教授,主任医师,教授,博士生导师。北京中医药大学东方医院首席专家,我国著名呼吸病、热病、疑难病专家,专家,北京市中医管理局薪火传承名医工作站名医,第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴。从医40余年,始终坚持工作在临床第一线,学验俱丰,疗效卓著,现将老师治疗支扩经验总结如下:
支气管扩张症多继发于肺部感染之后,由于支气管及其周围肺组织慢性炎症,损坏管壁而引起支气管扩张和变形的慢性化脓性疾病。临床主要见症为长期咳嗽,咳吐大量脓痰,或反复大量咯血。中医无支扩病名的记载,历代医家以临床表现相似的 “咳嗽”“肺痈”及“咯血”等论述较多,为反复发作性疾病,临床表现为反复咳嗽、咯痰,每因急性加重出现大量黄粘痰或黄绿色脓痰,或伴有咯血而就诊。本病的病机为由于局部慢性炎性病灶的存在,表现为平素痰湿内阻,影响肺失宣降,故咳嗽、咯痰。急性发作时,外来肺热与固有痰湿交结,形成痰热壅肺之象。其痰热有两方面因素:其一,每因外感六淫或内伤七情,入里化热,与体内原有痰饮相结,形成痰热内盛之象。这类病人,平素痰多,色白为主,每因外感或内伤,急性加重期时为黄痰或黄绿色,甚则咯血;其二,平素痰就黄白相间,这是由于痰湿内盛,郁而化热。出血多从三个方面考虑,1、痰热壅肺,热伤血络,迫血妄行2、外邪伤肺,3、久病气血虚弱,气不摄血。故急性期以清热化痰为主;由于久吐痰涎,日久耗伤肺气及津液,后期也会出现气虚津伤,故治疗时也要考虑益气和养阴。
1:痰热壅肺:这种证型常见于有支扩病史病人急性加重期。平素痰湿重,白痰量多。外感后外邪入里化热,痰湿与肺热相协。表现为痰量较前明显增多 ,痰黄或黄绿色,口干口渴,大便干,小便黄 ,舌质红,苔黄腻,肺部听诊可闻及痰鸣音或湿罗音。这类患者周老师多从清肺化痰入手,常用药物如:金荞麦、野菊花、黄芩,合欢皮、连翘、蒲公英清热解毒化痰,同时加用浙贝、瓜蒌止咳化痰,若痰多,大口咯痰则痰湿内盛,宜鲜芦根,鲜茅根,生苡仁清热祛湿。
赵某某,女,60岁,北京人,2010年12月13日就诊.支扩病史四十余年,2002年曾大出血一次。其后反复发作,每年需住院1-2次。2007年开始服用中药后,发作程度减轻,每次发作服用消炎药及中药即可控制症状,不需住院。本次发病九天来,恶寒,周身不适,咳嗽,咯痰黄,量多呈脓样,咽干痒,口渴喜冷饮,低热,昨晚T:37.50C,纳可,二便正常。脉滑数。舌质暗红,苔白。诊断:支扩并感染。方如下:鲜芦根30克 、生苡仁30克、黄芩15克、金银花15克、金荞麦15克 、 蒲公英15克、野菊花10克、合欢皮60克、浙贝10克、 瓜蒌皮15克 、 桔梗6克 、 紫菀10克、天竺黄10克、生黄芪15克、赤芍15克、生甘草6克、 14付 水煎服。莫西沙星0.4克*3片*2合/0.4克,一次/天。药后症状明显缓解。无发热。痰量减少,易咯出,色黄白相兼,上方去赤芍,加入炙枇杷叶10克,继服。
分析:患者痰湿内阻,外感风寒后,由于正气不足,无力驱邪,表邪不解,故发病后九天仍有恶寒,周身不适;外邪入里化热,与素有痰湿相合,形成痰热内壅,故黄脓痰,量多,口渴喜冷饮食。故以清肺化痰祛痰湿为主,治疗用鲜芦根、生苡仁清热祛痰湿;金荞麦、野菊花、黄芩,合欢皮、金银花、蒲公英清热解毒化痰;浙贝、瓜蒌、紫菀止咳化痰; 桔梗、天竺黄;生黄芪、赤芍益气护表凉血。药后热退,去赤芍,加炙枇杷叶加强清肺止咳作用。
2热伤血络:这种证型常与其他证型相伴出现,多为肺热内盛,灼伤血络,病人咳嗽,咯痰量增多,色变黄,继尔出现痰中带血,甚则出现大口咯血,治疗这类病人时除使用清热化痰药外,主要是加用清热凉血止血之品,如:鲜茅根、生地榆、侧柏叶、仙鹤草,茜草炭、三七粉白及等。
如曾某某,女,56岁,北京人,支气管扩张,反复咯血30余年,CT:左下肺支气管扩张。再次咯血一周,量多,脉弦滑,舌红,苔黄,
鲜芦根30克、鲜茅根30克、 生苡仁30克、 柴胡10克、 黄芩10克、金荞麦20克、连翘10克、 漏芦10克、 仙鹤草15克、茜草炭10克、 白及10克、浙贝9克、瓜蒌皮15克、三七粉冲3克、阿胶珠10克. 14付,水煎服。二诊:药后咯血止,口干 耳鸣,脉细数,舌暗红,苔白,生甘草10克、生地15克、 玄参15 麦冬15 石斛15 旱莲草10 女贞子15 仙鹤草10 天花粉15 天麻10 生石决30 珍珠母30克、 赤小豆30克、 升麻6克.
分析:患者外邪入里化热,灼伤肺络而咯血,故治以清肺凉血止血。方中鲜芦根、鲜茅根、 生苡仁清热祛痰湿;柴胡、 黄芩、金荞麦、连翘、 漏芦清热解毒透邪外出; 仙鹤草、茜草炭、 白及、三七粉冲、阿胶珠凉血止血,益气滋阴;浙贝、瓜蒌止咳化痰,药后血止,阴血不足,故改为滋阴凉血平肝熄风治疗。前后二诊,先解外邪,再清里热与前方一脉承袭。
3肺热咳嗽:这类病人,咳嗽较重,咯痰不爽,痰量不多,但痰色黄,这类病人肺热为主,肺热内盛导致肺气失宣,热灼津阴则咳嗽 痰黄。治疗以清肺热,化痰止咳为主,常用药有:炙杷叶、黄芩、金荞麦、漏芦、连翘、野菊花、合欢皮。因恐其热伤血络而出血,故治疗时也注意使凉血止血药如:丹参、赤芍,有肺热伤阴,加重滋阴凉血之品如:玄参,生地、麦冬、石斛等
如李某,女,32岁,辽宁人。幼年开始反复肺炎感染,2008年8月在辽宁鞍山市中心医院CT诊为支扩。2008年11月28日就诊,近一月咳嗽,咯黄痰,量不多。输液十余天,痰量减少,近一周,痰量增多,色黄白,口干口渴,二便正常,舌红,苔白,脉细滑。中药:炙杷叶10克、生地榆15克、 黄芩10克、金荞麦15克、 浙贝10克、瓜蒌皮15克、漏芦10克、 连翘10克、桔梗6克、野菊花10克、南沙参15克、天花粉10克、半夏9克、 生甘草6克,药后症状减轻,仍有咳嗽,咯痰,色黄,舌红 苔白,脉细滑,上方继用调理。
分析:患者肺热咳嗽,痰不多,无出血,治疗重在清肺热,稍佐化痰凉血。方中炙杷叶、黄芩、金荞麦、漏芦、连翘、野菊花清肺止咳。南沙参、天花粉滋阴清热,浙贝、 瓜蒌皮、桔梗化痰止咳。
4气阴两伤:这种证型常见于支扩多年病人,由于病情发展,病人已不单纯是支扩,已发展至慢阻肺,肺心病。或是由于肺中其它疾病继发了支扩,最常见的如有肺结核病史,由于病灶钙化,纤维索条继发支扩。由于反复发作,伤津耗气,所以虽有痰热滞肺,但同时也伴有气虚津伤,对这类病人,急性加重期时以痰热壅盛为表现时,仍治以清肺化痰为主,肺热减轻后,要注意补气养阴
马某某,男,57岁,太原人
患者咳嗽,气喘,痰多二十余年,当地医院诊为慢支,支扩,76年患肺结核。2011年1月8日当地医院CT:1慢性纤维空洞肺结核。2慢支,慢性肺气肿伴肺部感染。2011年2月22日就诊。现症:气短,早晚咳嗽明显,平素白痰为主,感染后黄痰,纳可,二便正常。小便次数多,后背憋闷感,舌暗红,苔薄,脉细数。诊为慢阻肺,支扩。处方:生黄芪20克、党参15克、南沙参15克、芦根30克、 茅根30克、 桔梗6克、 浙贝9克、瓜蒌皮15克、紫菀10克、冬花10克、天竺黄10克、黄芩10克、金荞麦15克、 穿山龙15克、石韦15克、 生甘草6克 28付水煎服。药后气短,咳嗽稍减,胸闷减,仍喘,早上咳白痰。上方减芦茅根、穿山龙,加灵芝、红景天、苏子、半夏、橘红肺气虚,治疗补肺益气,清肺化痰药后。
分析:患者慢支、支扩病史多年,以咳嗽,痰多,气短,胸背憋闷为主,正虚与邪实同在,故治以扶正祛邪为主。方中生黄芪、 党参、 南沙参、生甘草益气滋阴扶正;芦根、茅根、 桔梗、 浙贝、瓜蒌皮、紫菀、冬花、天竺黄、穿山龙、石韦止咳化痰通络; 黄芩、金荞麦清肺祛热,方药对症,药后症减,二诊加强扶正及化痰之力灵芝、红景天益气补肺,苏子、半夏、橘红温肺化痰,继续调理。
通过以上分析可以看出,周老师治疗支扩,急性期主要从痰热、出血、肺热三方面辨证用药,由于有慢性感染灶存在,肺中痰湿是病症基础,而外邪内热出现是每次急性加重的诱因,其表现会有咳嗽加重 ,咯痰增多或变黄,甚至出血的不同,故治疗以千金苇茎汤加减化裁。缓解期时则侧重补肺益气扶正。常用的方剂千金苇茎汤出自《备急千金要方》,系唐代医家孙思邈所创,是中医治疗肺痈的代表方剂。原方由苇茎、冬瓜仁、桃仁、薏苡仁等组成,将清肺化热痰、活血利水湿之品共存一炉,疗效独特,为历代医家所推崇。本方原为治疗热毒蕴肺,痰瘀互结之肺痈而设。与支扩病机相合,故临床医家多以此为基础组方。陈元犀曰:“此方以湿热为主。咳而微热烦满,胸中甲错者,是湿热之邪在肺也。肺既结,则阻其气血不行而为痈矣。方用苇茎解气分之热结,桃仁泄血分之热结,薏仁利湿,清结热之源。瓜瓣排瘀,开清结热之路。”周老师秉承"遵其义而不守其方,宗其法而不泥于药"的原则,随证加减,形成自己独特的治疗风格,临床取得满意的效果。
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